Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024 sẽ chính thức có hiệu lực từ ngày 1/7/2025, trong đó quy định rõ 12 trường hợp không được quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả chi phí khám chữa bệnh. Bên cạnh đó, một số chính sách mới về mức hưởng và cách sử dụng thẻ BHYT cũng sẽ áp dụng từ giữa năm 2025. Bài viết dưới đây tổng hợp 3 điểm chính cần đặc biệt lưu ý: những trường hợp không được hưởng BHYT; quy định mới về mức thanh toán 100% chi phí BHYT; không còn cấp thẻ BHYT giấy từ tháng 6/2025.
Những trường hợp nào không được hưởng BHYT từ ngày 01/7/2025?
Những trường hợp không được BHYT chi trả theo quy định tại, khoản 1 Điều 21;Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2024) quy định như sau:
Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2024)
Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 của Luật này;
c) Chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.
........
Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.
8. Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
10. (được bãi bỏ)
11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
12. (được bãi bỏ)
13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định phá
Như vậy, theo quy định trên các trường hợp sau sẽ không được hưởng BHYT:
- Các dịch vụ y tế đã được ngân sách nhà nước chi trả, như khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, hoặc vận chuyển bệnh nhân trong một số trường hợp đặc biệt, không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Tình huống giả định
Bà Nguyễn Thị Hạnh (52 tuổi, ngụ tại quận Tân Bình, TP.HCM) tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình nhiều năm liền. Tháng 8/2025, bà đến một bệnh viện Tân Bình để thực hiện gói khám sức khỏe tổng quát. Trong gói khám này bao gồm các hạng mục như đo huyết áp, siêu âm tổng quát, xét nghiệm máu, nội soi dạ dày – đại tràng.
Sau khi hoàn tất, bà Hạnh nộp thẻ BHYT để yêu cầu thanh toán một phần chi phí theo quy định. Tuy nhiên, nhân viên tiếp nhận của bệnh viện thông báo toàn bộ dịch vụ này không thuộc phạm vi được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Căn cứ theo khoản 3 Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2024), trường hợp khám sức khỏe định kỳ không nhằm mục đích điều trị sẽ không được BHYT thanh toán.
Bà Hạnh tỏ ra khá bất ngờ vì cho rằng mình vẫn đang tham gia BHYT đầy đủ. Sau khi được giải thích thêm, bà mới hiểu rằng từ ngày 1/7/2025 BHYT chỉ chi trả khi việc khám – chữa bệnh mang tính điều trị hoặc cấp cứu. Những dịch vụ kiểm tra sức khỏe thông thường mang tính chủ động sẽ phải tự chi trả 100% chi phí.
(Tình huống trên chỉ là tình huống giả định, chỉ mang tính chất tham khảo)
Khi Nào BHYT Thanh Toán 100% Chi Phí Khám Chữa Bệnh?
Mức hưởng BHYT 100% từ 01/01/2025 được hướng dẫn chi tiết tại khoản 1,2,3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (sửa đổi, bổ sung Nghị định 02/2025/NĐ-CP) như sau:
Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế
1. Các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 5, 8, 9, 11, 17 và 20 Điều 3 Nghị định này được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế.
2. Các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế và không áp dụng tỷ lệ thanh toán theo quy định tại điểm c khoản 2 Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế, bao gồm:
a) Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
b) Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
c) Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
d) Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
đ) Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
e) Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
g) Trẻ em dưới 6 tuổi.
3. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Không phải mọi người tham gia BHYT đều được thanh toán toàn bộ chi phí. Tuy nhiên, pháp luật quy định một số nhóm đối tượng được hưởng mức 100% chi phí khám chữa bệnh, không phải cùng chi trả phần trăm nào.
Những đối tượng này có thể chia thành bốn nhóm chính:
Nhóm 1: Người có công với cách mạng hoặc chính sách đặc biệt
Gồm những người từng hoạt động cách mạng trước năm 1945, thương binh, bệnh binh có tỷ lệ suy giảm lao động cao, người bị nhiễm chất độc hóa học hoặc bà mẹ Việt Nam anh hùng. Đây là những cá nhân được Nhà nước ghi nhận công lao đóng góp, nên được hỗ trợ toàn phần khi khám chữa bệnh.
Nhóm 2: Trẻ em dưới 6 tuổi
Do chưa có thu nhập và cần được bảo vệ đặc biệt về sức khỏe, trẻ dưới 6 tuổi được BHYT chi trả toàn bộ các chi phí khám chữa bệnh.
Nhóm 3: Người có hoàn cảnh khó khăn
Người thuộc diện hưởng trợ cấp, trợ giúp xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật và trợ giúp xã hội. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo .
Nhóm 4: Trường hợp khám bệnh với chi phí thấp
Nếu tổng chi phí khám bệnh trong một lần dưới 15% mức lương cơ sở (theo mức lương cơ sở mới từ 1/7/2025 là 2.340.000 đồng, thì 15% tương đương khoảng 351.000 đồng), người bệnh sẽ không cần phải cùng chi trả – tức BHYT sẽ thanh toán 100% số tiền này.
Tình huống giả định:
Ông Nguyễn Văn Bình (62 tuổi, ngụ tại huyện Phú Vang, tỉnh Thừa Thiên Huế) là người tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình. Một sáng đầu tháng 8/2025, ông thấy mệt mỏi, hơi đau đầu nên đến trạm y tế xã để khám bệnh.
Tại đây, ông được bác sĩ đo huyết áp, hỏi bệnh sử, thực hiện xét nghiệm nước tiểu và kê thuốc điều trị cảm cúm thông thường. Toàn bộ chi phí khám, xét nghiệm và thuốc hết 295.000 đồng.
Khi làm thủ tục thanh toán, ông Bình đưa thẻ BHYT ra và được nhân viên trạm y tế thông báo rằng toàn bộ số tiền sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, ông không phải chi trả thêm.
Theo giải thích của nhân viên y tế, vì tổng chi phí khám chữa bệnh trong lần đó thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương cơ sở từ ngày 01/7/2025 là 2.340.000 đồng, 15% tương đương 351.000 đồng) nên theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ông Bình được hưởng 100% mà không cần cùng chi trả như thông thường.
(Tình huống trên là giả định, chỉ mang tính tham khảo)
Kết Luận
Từ ngày 01/7/2025, quy định mới về bảo hiểm y tế sẽ tác động trực tiếp đến quyền lợi của người dân khi đi khám chữa bệnh. Một số trường hợp như khám sức khỏe định kỳ, dịch vụ thẩm mỹ, điều trị nghiện, hay các chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả sẽ không còn nằm trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Ngược lại, những người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, hoặc các trường hợp khám bệnh có chi phí thấp sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%.
