Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh quan trọng, góp phần giảm gánh nặng chi phí khám chữa bệnh cho người dân. Tuy nhiên, trên thực tế đã xuất hiện nhiều hành vi gian lận, chiếm đoạt tiền từ quỹ bảo hiểm y tế gây thất thoát ngân sách và ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia. Những hành vi này có thể bị xử phạt hành chính theo quy định của Nghị định 117. Trường hợp nghiêm trọng hơn, nếu số tiền chiếm đoạt đủ lớn, người vi phạm có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự theo Bộ luật Hình sự hiện hành.
1. Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế bị xử phạt hành chính bao nhiêu?
Khoản 5 Điều 4, khoản 4 và khoản 5 Điều 80 Nghị định 117/2020/NĐ-CP quy định:
Điều 4. Quy định về mức phạt tiền đối với cá nhân, tổ chức
1. Mức phạt tiền tối đa đối với hành vi vi phạm hành chính về dân số là 30.000.000 đồng đối với cá nhân và 60.000.000 đồng đối với tổ chức.
2. Mức phạt tiền tối đa đối với hành vi vi phạm hành chính về y tế dự phòng và phòng, chống HIV/AIDS là 50.000.000 đồng đối với cá nhân và 100.000.000 đồng đối với tổ chức.
3. Mức phạt tiền tối đa đối với hành vi vi phạm hành chính về bảo hiểm y tế là 75.000.000 đồng đối với cá nhân và 150.000.000 đồng đối với tổ chức.
4. Mức phạt tiền tối đa đối với hành vi vi phạm hành chính về khám bệnh, chữa bệnh, dược, mỹ phẩm và trang thiết bị y tế là 100.000.000 đồng đối với cá nhân và 200.000.000 đồng đối với tổ chức.
5. Mức phạt tiền được quy định tại Chương II Nghị định này là mức phạt tiền đối với cá nhân. Đối với cùng một hành vi vi phạm hành chính thì mức phạt tiền đối với tổ chức bằng 02 lần mức phạt tiền đối với cá nhân.
6. Thẩm quyền phạt tiền của các chức danh được quy định tại Chương VIII Nghị định này là thẩm quyền phạt tiền đối với một hành vi vi phạm hành chính của cá nhân, thẩm quyền phạt tiền tổ chức gấp 02 lần thẩm quyền phạt tiền cá nhân.
...
Điều 80. Vi phạm quy định về đóng bảo hiểm y tế
...
4. Phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 15.000.000 đồng đối với hành vi chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế.
5. Biện pháp khắc phục hậu quả:
a) Buộc hoàn trả số tiền mà đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bị thiệt hại (nếu có) đối với hành vi quy định tại các khoản 2, 3 và 4 Điều này. Trường hợp không hoàn trả được cho đối tượng thì nộp vào ngân sách nhà nước theo quy định của pháp luật;
b) Buộc nộp số lợi bất hợp pháp có được vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế đối với hành vi quy định tại các khoản 2, 3 và 4 Điều này.
Theo Nghị định 117/2020/NĐ-CP, hành vi chiếm đoạt tiền từ quỹ bảo hiểm y tế là một trong những hành vi bị xử phạt hành chính. Mức phạt cụ thể dao động từ 10 triệu đồng đến 15 triệu đồng, áp dụng cho cá nhân có hành vi gian lận nhằm chiếm đoạt quỹ bảo hiểm y tế, bao gồm việc làm giả chứng từ, hồ sơ, kê khống chi phí khám chữa bệnh hoặc lợi dụng thông tin người khác để trục lợi.
Ngoài việc xử phạt bằng tiền, cá nhân vi phạm còn phải thực hiện các biện pháp khắc phục hậu quả. Cụ thể, nếu hành vi chiếm đoạt làm người tham gia bảo hiểm y tế bị thiệt hại (ví dụ như bị cắt quyền lợi, không được thanh toán đúng mức…), thì người vi phạm phải hoàn trả lại đầy đủ số tiền đó. Đồng thời, mọi khoản thu lợi bất hợp pháp từ hành vi chiếm đoạt sẽ bị buộc nộp lại vào quỹ bảo hiểm y tế.
Mức phạt nói trên chỉ áp dụng cho cá nhân. Nếu tổ chức có hành vi vi phạm tương tự, mức phạt sẽ gấp đôi, tức từ 20.000.000 đồng đến 30.000.000 đồng, theo quy định tại khoản 5 Điều 4 của Nghị định này.
Ví dụ thực tế:
Kế toán trường THCS ở Phú Thọ chiếm đoạt hơn 190 triệu đồng tiền bảo hiểm y tế của học sinh
Ảnh từ nguồn Báo Dân Trí
- Tổ chức thu tiền bảo hiểm y tế tại trường học
Đầu tháng 10/2024, Trường THCS Ngô Xá (huyện Cẩm Khê, tỉnh Phú Thọ) triển khai thu tiền bảo hiểm y tế năm học 2024-2025 cho 523 học sinh, với tổng số tiền thu được hơn 455 triệu đồng. Người trực tiếp quản lý và thu chi là kế toán nhà trường - Trần Tuấn Phương (35 tuổi). - Chiếm đoạt số tiền còn lại để sử dụng cá nhân
Sau khi thu tiền, Phương chỉ nộp gần 265 triệu đồng cho cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện, tương ứng phần đóng của 201 học sinh. Số tiền còn lại, khoảng 190 triệu đồng của 322 học sinh, không được nộp theo quy định.
Qua điều tra, cơ quan công an xác định Phương đã chiếm đoạt toàn bộ số tiền còn lại, sử dụng cho mục đích cá nhân, không liên quan đến hoạt động chuyên môn hay tài chính của nhà trường. - Công an vào cuộc điều tra và khởi tố bị can
Vụ việc bị phát hiện sau khi Phòng An ninh chính trị nội bộ Công an tỉnh Phú Thọ nhận được phản ánh và tiến hành kiểm tra. Ngày 28/6/2025, Công an tỉnh Phú Thọ đã ra quyết định khởi tố bị can và bắt tạm giam Trần Tuấn Phương về tội “Lạm dụng chức vụ, quyền hạn chiếm đoạt tài sản” theo quy định của Bộ luật Hình sự. - Khuyến nghị tăng cường giám sát tài chính tại trường học
Cơ quan điều tra hiện đang mở rộng điều tra, đồng thời kêu gọi các đơn vị giáo dục trên địa bàn tăng cường kiểm tra, giám sát việc thu - chi tài chính trong nhà trường để phòng ngừa các hành vi sai phạm tương tự có thể xảy ra trong tương lai.
Nguồn: Báo Dân Trí
2. Chiếm đoạt bao nhiêu tiền bảo hiểm y tế thì bị truy cứu trách nhiệm hình sự?
Khoản 1 Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 quy định:
Điều 215. Tội gian lận bảo hiểm y tế
1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:
a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;
b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:
a) Có tổ chức;
b) Có tính chất chuyên nghiệp;
c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;
e) Tái phạm nguy hiểm.
3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:
a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;
b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.
4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.
Bộ luật Hình sự năm 2015 đã bổ sung tội danh “Gian lận bảo hiểm y tế” nhằm xử lý các hành vi chiếm đoạt, trục lợi quỹ bảo hiểm bằng thủ đoạn tinh vi. Theo khoản 1 Điều 215, người thực hiện hành vi gian dối nhằm chiếm đoạt tiền từ quỹ bảo hiểm y tế sẽ bị xử lý hình sự nếu số tiền chiếm đoạt từ 10 triệu đồng trở lên hoặc hành vi đó gây thiệt hại từ 20 triệu đồng trở lên.
Các hành vi phổ biến có thể bị xử lý hình sự bao gồm lập khống hồ sơ bệnh án, kê thuốc hoặc vật tư y tế không đúng thực tế, giả mạo thẻ bảo hiểm y tế, sử dụng thẻ giả hoặc thẻ đã bị thu hồi để đi khám chữa bệnh... Điểm chung của các hành vi này là đều nhằm mục đích hưởng quyền lợi từ quỹ bảo hiểm một cách trái pháp luật.
Khung hình phạt cho tội danh này có thể từ phạt tiền 20 triệu đồng, đến cải tạo không giam giữ hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 2 năm. Nếu giá trị chiếm đoạt hoặc thiệt hại lớn hơn nữa, hoặc có tình tiết tăng nặng như phạm tội có tổ chức, lợi dụng chức vụ quyền hạn, thì hình phạt có thể lên tới 5 năm tù.
Tình huống giả định:
Lập hồ sơ bệnh án giả để rút tiền bảo hiểm y tế, nhân viên y tế bị khởi tố hình sự
- Lợi dụng vị trí công tác để trục lợi
Nguyễn Thị Bích Hà, nhân viên nhập liệu hồ sơ khám chữa bệnh tại một bệnh viện tuyến huyện ở tỉnh Sóc Trăng, đã cấu kết với một bác sĩ nội trú để lập khống 16 bộ hồ sơ bệnh án trong vòng 4 tháng. Những hồ sơ này ghi nhận bệnh nhân “ảo”, tức không có thật, nhưng vẫn được gửi lên cơ quan bảo hiểm xã hội đề nghị thanh toán chi phí điều trị và thuốc men. - Trót lọt hơn 40 triệu đồng từ quỹ bảo hiểm
Tổng giá trị các hồ sơ khống lên đến hơn 48 triệu đồng. Qua xác minh, cơ quan chức năng xác định hơn 40 triệu đồng đã bị chiếm đoạt, số còn lại là thiệt hại gián tiếp phát sinh từ chi phí hành chính không cần thiết, làm thiệt hại ngân sách bảo hiểm y tế thêm hơn 10 triệu đồng. - Phát hiện nhờ giám định trùng lặp dữ liệu bệnh nhân
Hành vi gian dối bị phát hiện sau khi cơ quan giám định bảo hiểm phát hiện có dấu hiệu trùng lặp về mã số bệnh nhân trong dữ liệu nội bộ. Việc rà soát, đối chiếu và điều tra sau đó xác định hành vi gian lận mang tính hệ thống, có sự phối hợp chủ động giữa các cá nhân liên quan. - Khởi tố về tội gian lận bảo hiểm y tế
Căn cứ theo khoản 1 Điều 215 Bộ luật Hình sự năm 2015, hành vi của Hà đã đủ yếu tố cấu thành tội “Gian lận bảo hiểm y tế”. Cô bị khởi tố hình sự, đối diện với mức án từ 6 tháng đến 2 năm tù theo khung hình phạt áp dụng.
Ngoài hình phạt tù, Hà còn phải bồi hoàn toàn bộ số tiền đã chiếm đoạt, đồng thời có khả năng bị cấm hành nghề trong lĩnh vực y tế trong thời gian nhất định theo quyết định của tòa án trong bản án sơ thẩm sắp tới.
(Tình huống trên đây là tình huống không có thật, chỉ mang tính tham khảo.)
3. Kết luận
Chiếm đoạt tiền từ quỹ bảo hiểm y tế là hành vi vi phạm pháp luật, có thể bị xử phạt hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự tùy theo mức độ vi phạm. Nếu hành vi chỉ dừng lại ở mức chiếm đoạt dưới 10 triệu đồng, cá nhân có thể bị phạt tiền đến 15 triệu đồng và buộc hoàn trả số tiền trục lợi. Tuy nhiên, nếu số tiền chiếm đoạt từ 10 triệu đồng trở lên hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng, người vi phạm có thể bị truy tố theo tội gian lận bảo hiểm y tế với mức án lên tới 2 năm tù.
