MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM

Tên mẫu	MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
Lĩnh vực	Giao Thông Vận Tải
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 22/2017/TT-BYT
Mô tả	Mẫu Giấy Khám Sức Khỏe Thuyền Viên là tài liệu bắt buộc theo Thông tư 22/2017/TT-BYT, dùng để chứng nhận sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam. Giấy này đảm bảo thuyền viên đủ điều kiện sức khỏe để thực hiện công việc trong môi trường hàng hải.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Thuyền viên mới tuyển dụng cần khám sức khỏe trước khi lên tàu. - Thuyền viên đang làm việc cần khám định kỳ. - Thuyền viên cần khám sức khỏe do có triệu chứng bệnh lý nghi ngờ. - Thuyền viên quay lại làm việc sau thời gian nghỉ ốm. - Thuyền viên cần được cấp giấy chứng nhận sức khỏe khi làm thủ tục gia hạn hợp đồng. - Thuyền viên cần khám sức khỏe để tham gia khóa đào tạo nâng cao. - Thuyền viên có thay đổi vị trí công tác hoặc chức danh trên tàu. - Thuyền viên yêu cầu khám sức khỏe để chứng minh đủ khả năng làm việc trên môi trường biển. - Thuyền viên cần chứng nhận sức khỏe để xin visa làm việc ở nước ngoài. - Thuyền viên có tiền sử bệnh lý cần đánh giá sức khỏe trước khi đi biển.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cục Y tế Giao thông vận tải.

Nội dung

PHỤ LỤC SỐ IV MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM (Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Họ và tên (Name (last, first, middle):............................................................................................. Giới (Sex):                  Nam (male):           ,  Nữ ( female):     Ngày tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year):.........../............/............/.........; Quốc tịch (Nationality):.................................................................................. Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân (Passport No./Discharge Book No):............................................................................................................................. Địa chỉ thường trú (Permanent address) : ……………………………………………………………………………............................……………………………………… Học sinh              ;     Thuyền viên           ;     Chức danh trên tàu (Position on the ship):.................................................................................................................... Tên và địa chỉ của Trường hoặc của Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of  school or Shipowner):..................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................... Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế (Trade area (e.g., coastal, worldwide):................................................................................................. Lý do khám sức khỏe (purposse of health’s examination): Khám khi tuyển dụng (Pre-sea) ;        Khám định kỳ (Periodic) ;     Khám khác (Other) TIỀN SỬ SỨC KHỎE (Examinee's Medical History) (Assistance should be offered by medical staff) Bạn có bất kỳ vấn đề gì sau đây có liên quan đến sức khoẻ không ? (Have you ever had any of the following conditions?) Câu hỏi bổ sung (Additional questions): - Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded):                                   ‚ Yes                                           ‚ No Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi (I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.) Chữ ký của người khai (Signature of examinee)................................................................................................... PHẦN KHÁM                                                                                                       Thị giác mầu (Colour vision):         Không thử (Not tested)  ‚             Bình thường  (Normal)  ‚           Mù mầu (Doubtful)  ‚                      Hạn chế (Defective)  ‚ Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….……………………… Glycemia: ..................; Blood lipid:  Cholesterol: ................; Triglycerid: ..............; HDL: …......; LDL: …….....; …............……................................................. RPR:  [  ];          TPHA: ......[  ];              HbsAg:   [  ];                 HbeAg:   [  ];                      HCVAb: [  ];               HAVAb: [  ];       HIV: [  ] ;      Other:............ .............. Nồng độ alcohol máu (alcohol test): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis):  Narcotic:  [   ]; Amphetamine:.[   ]; Đường (Glucose):........... ;  Protein: .........;Other:.........  Bác sỹ XN ký (Doctor): .…………….……………………… - Kết quả chụp X.Quang (result of chest X-ray) ……………........................................................................ Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….…………………….. - Kết quả điện tim (ECG): ..................... Bác sỹ ký (Doctor):....................; Chức năng hô hấp (Respiratory function):........................ Bác sỹ ký (Doctor):................; - Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound): ..................................................................... Bác sỹ SA ký (Doctor): .…………….…………………….. - Thử nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test): ................................................................................................................................................................ - Khả năng chịu sóng (seawave withstand capacity):          Tốt (good)     ‚  ;      Trung bình (Average)     ‚   ;       Kém (Bad)        ‚  Bác sỹ khám ký (Doctor):........ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea): Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic  test  results recorded above, I declare the examinee medically): Không hạn chế (Without restriction)   ‚  Có hạn chế  (With restriction)                ‚;   Yêu cầu đeo kính (Visual aid required)          Có (Yes) ‚        Không (No )   ‚         Nguồn: Thông tư 22/2017/TT-BYT

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM (.doc/.docx)

Tải về