MẪU GIẤY CUNG CẤP THÔNG TIN VÀ CAM KẾT CHUNG VỀ NHẬP VIỆN NỘI TRÚ

Tên mẫu	MẪU GIẤY CUNG CẤP THÔNG TIN VÀ CAM KẾT CHUNG VỀ NHẬP VIỆN NỘI TRÚ
Lĩnh vực	Thủ Tục Hành Chính
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 32/2023/TT-BYT
Mô tả	Mẫu Giấy Cung Cấp Thông Tin và Cam Kết Chung về Nhập Viện Nội Trú nhằm mục đích thu thập thông tin cần thiết từ bệnh nhân, đảm bảo rằng họ hiểu quyền lợi và nghĩa vụ trong quá trình điều trị nội trú theo quy định của Thông tư 32/2023/TT-BYT.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người bệnh cần nhập viện nội trú để điều trị bệnh lý cấp tính. - Người bệnh có chỉ định nhập viện từ bác sĩ khám bệnh ngoại trú. - Người bệnh cần theo dõi sức khỏe kéo dài do một bệnh mãn tính. - Thân nhân cần cung cấp thông tin và cam kết thay cho người bệnh không đủ khả năng. - Người bệnh yêu cầu chuyển viện đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác. - Người bệnh cần tham gia vào các nghiên cứu y sinh học liên quan đến tình trạng sức khỏe của mình. - Người bệnh yêu cầu được giải thích chi tiết về chi phí điều trị và bảo hiểm y tế. - Người bệnh cần thông tin về các phương pháp điều trị khác nhau trước khi quyết định. - Thân nhân cần liên lạc với cơ sở y tế để báo tin về điều trị của người bệnh. - Người bệnh cần từ chối phương pháp điều trị hoặc ra viện trước khi kết thúc điều trị.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

Cơ sở KB, CB.................. Khoa.................................. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc MS: 40/BV2 GIẤY CUNG CẤP THÔNG TIN VÀ CAM KẾT CHUNG VỀ NHẬP VIỆN NỘI TRÚ I. Thông tin hành chính Họ và tên người bệnh:………………………………………….................. Tuổi:.............. ⬜ Nam ⬜ Nữ Địa chỉ: ........................................................................................................................................................................................... Điện thoại:.................................................... Họ và tên thân nhân khi cần báo tin:......................................................................... là..........................của người bệnh. Điện thoại:........................................... Các giấy tờ người bệnh/thân nhân nộp khi nhập viện: - Bản sao căn cước/hộ chiếu: ⬜ Có ⬜ Không - Thẻ BHYT: ⬜ Có ⬜ Không ⬜ Có, không mang theo - Giấy chuyển viện: ⬜ Có ⬜ Không - Khác:............................................................................................. II. Cam kết của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 1. Người bệnh được thông tin, giải thích về tình trạng sức khỏe; phương pháp, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; được hướng dẫn cách tự theo dõi, chăm sóc, phòng ngừa tai biến. 2. Người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh bằng phương pháp an toàn phù hợp với bệnh, tình trạng sức khỏe của mình và điều kiện thực tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 3. Người bệnh được tôn trọng danh dự, bảo vệ sức khỏe và tôn trọng bí mật riêng tư trong khám bệnh, 4. Người bệnh được lựa chọn phương pháp khám bệnh, chữa bệnh. Chấp nhận hoặc từ chối tham gia nghiên cứu y sinh học về khám bệnh, chữa bệnh. 5. Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và cung cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản. 6. Người bệnh được cung cấp và giải thích chi tiết về các khoản chi trả dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh khi có yêu cầu. 7. Người bệnh được từ chối khám bệnh, chữa bệnh và rời khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi có văn bản cam kết. Sau khi cung cấp các thông tin nêu trên, tôi xác nhận rằng: 1. Tôi đã giải thích cho người bệnh/thân nhân về nội dung và mục đích của mẫu giấy này. 2. Tôi đã dành đủ thời gian để người bệnh/thân nhân đặt các câu hỏi liên quan đến mẫu đơn và nội dung của mẫu đơn hoặc bất kỳ mối quan tâm nào khác và tôi đã trả lời các câu hỏi/mối quan tâm đó. 3. Tôi tin rằng người bệnh/thân nhân hiểu những điều tôi đã giải thích. Ngày......... tháng.......... năm 20......... Người cung cấp thông tin (Ký, ghi rõ họ tên) III. Cam kết của người bệnh Bằng việc ký vào mẫu đơn này, tôi đồng ý vào điều trị tại (tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)................................................................. và cam kết: 1. Tôn trọng các y, bác sỹ và người khác làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 2. Cung cấp trung thực và chịu trách nhiệm về thông tin liên quan đến nhân thân, tiền sử, bệnh sử, tình trạng sức khỏe của tôi, hợp tác đầy đủ với các y, bác sỹ và người khác làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 3. Chấp hành chỉ định về chẩn đoán, phương pháp chữa bệnh của các y, bác sỹ. 4. Chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế và các quy định khác. 5. Chấp hành và yêu cầu thân nhân, người đến thăm chấp hành nội quy của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh. Ngày......... tháng.......... năm 20......... Người bệnh/thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên)

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU GIẤY CUNG CẤP THÔNG TIN VÀ CAM KẾT CHUNG VỀ NHẬP VIỆN NỘI TRÚ (.doc/.docx)

Tải về