MẪU GIẤY CAM KẾT CHẤP THUẬN ĐIỀU TRỊ BẰNG XẠ TRỊ

Tên mẫu	MẪU GIẤY CAM KẾT CHẤP THUẬN ĐIỀU TRỊ BẰNG XẠ TRỊ
Lĩnh vực	Biểu Mẫu Khác
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 32/2023/TT-BYT
Mô tả	Mẫu Giấy Cam Kết Chấp Thuận Điều Trị Bằng Xạ Trị là văn bản pháp lý xác nhận sự đồng ý của bệnh nhân hoặc người đại diện về việc thực hiện liệu pháp xạ trị theo quy định tại Thông tư 32/2023/TT-BYT. Giấy cam kết này nhằm đảm bảo quyền lợi và nghĩa vụ của các bên liên quan trong quá trình điều trị.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	1. Người bệnh đồng ý điều trị bằng xạ trị chiếu ngoài cơ thể. 2. Người bệnh đồng ý điều trị bằng xạ trị áp sát (cấy vật liệu bức xạ). 3. Người bệnh đồng ý điều trị bằng trị liệu bằng đồng vị phóng xạ. 4. Thân nhân của người bệnh ký cam kết điều trị xạ trị. 5. Người bệnh xác nhận việc sử dụng dấu xăm trên da cho mục đích xạ trị chính xác. 6. Người bệnh nhận thức về số lần và khoảng cách giữa các lần xạ trị. 7. Người bệnh hiểu rằng không điều trị có thể làm bệnh nặng hơn. 8. Người bệnh đã được giải thích về các tác dụng phụ lâu dài của xạ trị. 9. Người bệnh xác nhận không có thai trước khi điều trị. 10. Thông tin điều trị của người bệnh sẽ được lưu giữ theo quy định pháp luật.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cơ quan tiếp nhận là Sở Y tế.

Nội dung

Cơ quan chủ quản............. Cơ sở KB, CB.................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc MS: 49/BV2 GIẤY CAM KẾT CHẤP THUẬN ĐIỀU TRỊ BẰNG XẠ TRỊ I. THÔNG TIN CÁ NHÂN CỦA NGƯỜI KÝ Tôi tên là:…………………………………………………..........................… Tuổi……..…⬜ Nam ⬜ Nữ Địa chỉ: …………………………………………………………………………………….......................................................... ⬜ Là người bệnh ⬜ Là ………........của người bệnh..............................................................Tuổi:............ Đang điều trị tại khoa: ................................................................................. Phòng:.............. II. XÁC NHẬN CỦA BÁC SỸ Qua văn bản này tôi xác nhận rằng tôi đã giải thích cho người bệnh/thân nhân của người bệnh mục đích của việc thực hiện điều trị bằng xạ trị và đã cung cấp cho người bệnh/thân nhân các thông tin liên quan đến việc điều trị bằng xạ trị. Ngày......... tháng.......... năm 20......... Bác sỹ (Ký, ghi rõ họ tên) III. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI BỆNH/THÂN NHÂN NGƯỜI BỆNH Bằng việc ký vào mẫu đơn này, tôi đồng ý tiếp nhận/thân nhân của tôi tiếp nhận điều trị bằng xạ trị sau: 1. Xạ trị chiếu ngoài cơ thể (ghi rõ vị trí điều trị): ....................................................................................................... 2. Xạ trị Áp sát (cấy những vật liệu bức xạ tại vị trí) (ghi rõ vị trí điều trị): ................................................................................................................................................ ........................................................... 3. Trị liệu bằng Đồng vị phóng xạ (ghi rõ vị trí điều trị): .................................................................................................................................................................................................. ........ 4. Tôi đồng ý về việc sử dụng các dấu xăm trên da của tôi/thân nhân của tôi cho mục đích xạ trị chính xác. Bằng mẫu đơn này tôi xác nhận rằng tôi đã được giải thích quá trình xạ trị của tôi/thân nhân của tôi sẽ bao gồm khoảng........... lần, mỗi lần cách nhau khoảng ............ ngày. Tôi hiểu rằng nếu không điều trị bệnh của tôi/thân nhân của tôi có thể nặng lên, có thể duy trì tình trạng ổn định trong một khoảng thời gian nhưng hiếm khi được cải thiện tốt hơn. Tôi xác nhận đã được cung cấp mọi thông tin liên quan đến xạ trị, đã được trao đổi về các nguy cơ, tác dụng phụ và biện pháp cần thực hiện bao gồm: − Xạ trị có các tác dụng phụ lâu dài mà có thể bao gồm tổn thương phổi, tim, cột sống, da, niêm mạc. − Xạ trị có thể có hại cho thai nhi và tôi phải thông báo cho bác sỹ của tôi nếu tôi nghĩ rằng tôi/thân nhân của tôi đang có thai và bằng mẫu đơn này tôi xác nhận rằng tôi/thân nhân của tôi đang không có thai. − Các thông tin điều trị của tôi/thân nhân của tôi sẽ được lưu giữ ở dạng giấy hoặc điện tử và có thể dùng để hội chẩn, trao đổi thông tin và các hoạt động khác được pháp luật cho phép. Ngày......... tháng.......... năm 20......... Người bệnh/thân nhân (Ký, ghi rõ họ tên)

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU GIẤY CAM KẾT CHẤP THUẬN ĐIỀU TRỊ BẰNG XẠ TRỊ (.doc/.docx)

Tải về