MẪU ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI (ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI CHẾT)

Tên mẫu	MẪU ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI (ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI CHẾT)
Cơ sở pháp lý
Mô tả	Mẫu đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại (đối với trường hợp người bị thiệt hại chết) là văn bản pháp lý dùng để đề nghị bồi hoàn thiệt hại do sự mất mát gây ra. Đơn này cần trình bày rõ ràng thông tin về người bị thiệt hại, nguyên nhân thiệt hại, cùng các chứng cứ liên quan theo quy định pháp luật.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Trường hợp người bị thiệt hại chết trong quá trình tố tụng hình sự. - Trường hợp thân nhân yêu cầu bồi thường thiệt hại do mất mát về tinh thần. - Trường hợp có phát sinh chi phí cứu chữa trước khi người bị thiệt hại qua đời. - Trường hợp thân nhân yêu cầu bồi thường chi phí mai táng. - Trường hợp thân nhân yêu cầu bồi thường tiền cấp dưỡng cho người phụ thuộc. - Trường hợp thu nhập thực tế của người bị thiệt hại bị mất. - Trường hợp có tài sản bị thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu liên quan đến người bị thiệt hại. - Trường hợp thiệt hại do không sử dụng, khai thác tài sản bị xâm phạm. - Trường hợp chi phí bảo quản tài sản trong tình trạng bị tạm giữ, kê biên. - Trường hợp yêu cầu bồi thường cho các khoản tiền tịch thu, thi hành án và các khoản chi phí khác.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

Mẫu số 01b. Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-BCA-BTP-BQP-BTC-BNN&PTNT ngày 02 tháng 11 năm 2012 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng hình sự (áp dụng cho trường hợp người bị thiệt hại chết). CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI (Đối với trường hợp người bị thiệt hại chết) Kính gửi:............................................................................1 Tên tôi là:................................................ Nam (nữ)............................................. Số chứng minh thư nhân dân................... do Công an............ cấp ngày............... Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................... Quan hệ với người bị thiệt hại (là vợ, chồng; cha, mẹ đẻ; cha, mẹ nuôi; con đẻ, con nuôi; người trực tiếp nuôi dưỡng):....................................................................... Kèm theo đơn này là giấy ủy quyền (có chữ ký) đứng đơn yêu cầu bồi thường của: - Vợ người bị thiệt hại, tên là:............................................................................... - Chồng người bị thiệt hại, tên là:......................................................................... - Cha đẻ người bị thiệt hại, tên là:......................................................................... - Mẹ đẻ người bị thiệt hại, tên là:.......................................................................... - Cha nuôi người bị thiệt hại, tên là:..................................................................... - Mẹ nuôi người bị thiệt hại, tên là:...................................................................... - Con đẻ người bị thiệt hại, gồm những người tên là:........................................... - Con nuôi người bị thiệt hại, gồm những người tên là:....................................... - Người trực tiếp nuôi dưỡng người bị thiệt hại, tên là:........................................ Theo Quyết định (Bản án) số...... ngày........ tháng........ năm.......... của Cơ quan.................. về.............................. Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau: I. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần - Số tiền bồi thường chung cho nhân thân người bị thiệt hại (Khoản 3 Điều 47 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước): 360 x mức lương tối thiểu =...................... (đồng). II. Thiệt hại vật chất 1. Chi phí cứu chữa, bồi dưỡng, chăm sóc người bị thiệt hại trước khi chết, bao gồm: - Tiền thuốc:......................... đồng. - Tiền viện phí:..................... đồng. - Tiền chi phí khác:............... đồng. - Cộng:............... đồng.  (Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên). 2. Chi phí mai táng: - Tiền thuê xe:......................... đồng. - Tiền quan tài:........................ đồng. - Tiền hương nến:.................... đồng. - Tiền vải liệm:........................ đồng. - Chi phí khác:........................ đồng.  (Kèm theo hóa đơn, chứng từ, giấy biên nhận chứng minh chi phí mai táng) 3. Tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng: - Tiền cấp dưỡng cho ông (bà), cha (mẹ):............... đồng. - Tiền cấp dưỡng cho con đẻ, con nuôi:.................. đồng. - Tiền cấp dưỡng cho anh, chị, em:......................... đồng - Cộng:............... đồng. (Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền cấp dưỡng trên). 4. Thu nhập thực tế bị mất:............... đồng. (Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất) 5. Thiệt hại do tài sản bị thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu: 5.1. Về tài sản: - Tên tài sản:......................................................................................................... - Đặc điểm của tài sản (hình dáng, mầu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản....)..................................................................... - Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng):.......................................... - Giá trị tài sản khi mua:....................................................................................... - Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:......................................................................... - Cơ quan ra quyết định thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu tài sản:...................... - Mức yêu cầu bồi thường:........................................................................... (Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên). 5.2. Về thiệt hại do không sử dụng, khai thác tài sản: - Thiệt hại thực tế:............ đồng.  (Kèm theo tài liệu chứng minh thiệt hại do không sử dụng, khai thác tài sản). 5.3. Chi phí bảo quản tài sản, ngăn chặn thiệt hại tài sản: - Chi phí thực tế:............ đồng.  (Kèm theo chứng từ, hóa đơn, tài liệu chứng minh thiệt hại do không sử dụng tài sản và chi phí bảo quản, ngăn chặn thiệt hại tài sản). 6. Thiệt hại khác: - Khoản tiền bị tịch thu, thi hành án, khoản tiền đặt cọc:............ đồng. - Khoản lãi tiền vay:.......... đồng.  (Kèm theo hóa đơn chứng từ, biên nhận.....chứng minh các khoản chi phí trên). III. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường:.......................... đồng Kính mong Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật.   Nguồn: Thông tư liên tịch 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-BCA-BTP-BQP-BTC-BNNPTNT

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI (ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỊ THIỆT HẠI CHẾT) (.doc/.docx)

Tải về