MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ VỀ VIỆC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ VỀ VIỆC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 88/2020/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp theo Nghị định 88/2020/NĐ-CP giúp người lao động trình bày thông tin và lý do đề nghị hưởng chế độ, nhằm bảo vệ quyền lợi liên quan đến sức khỏe trong công việc. Biểu mẫu yêu cầu thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe và chứng nhận của cơ sở y tế.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người lao động có bệnh nghề nghiệp được xác định qua giám định y khoa. - Người lao động làm việc trong môi trường độc hại, không đảm bảo an toàn. - Người lao động cần thay đổi hình thức nhận tiền hỗ trợ để thuận tiện. - Người lao động không biết cách điền thông tin vào đơn đề nghị. - Người lao động gặp khó khăn trong việc tiếp cận thông tin về chế độ bệnh nghề nghiệp. - Người lao động muốn nhận thông báo kết quả giải quyết bằng phương thức khác nhau (văn bản, email, tin nhắn). - Doanh nghiệp muốn làm việc với Bảo hiểm xã hội để hỗ trợ người lao động. - Người lao động cần biết quy trình giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Nội dung

Mẫu số 01 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ..............., ngày.....tháng.....năm..... ĐƠN ĐỀ NGHỊ Về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ..................... (1) I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG 1. Họ và tên: .................................................................................................................................. 2. Ngày tháng năm sinh:..................................................................... Giới tính ............................ 3. Địa chỉ nơi cư trú: ....................................................................................................................... 4. Điện thoại: ................................................................................................................................ 5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: .................................................................. Ngày cấp: ........................................................... Nơi cấp: ............................................................. 6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: ......................................................................... 7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện: .......................................................................................... 8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện: ........................................................... 9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):........................................... II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ 1. Nội dung: Đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp sau khi có kết quả giám định theo quy định tại Nghị định số ...../2020/NĐ-CP ngày......tháng.... năm 2020 của Chính phủ. 2. Hình thức nhận tiền chế độ: (2) - Hình thức thanh toán chuyển khoản: + Số tài khoản: ............................................................................................................................. + Ngân hàng ................................................................................................................................. - Hình thức thanh toán tiền mặt:  Tại cơ quan BHXH  Qua tổ chức dịch vụ BHXH 3. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: (3) Văn bản  Thư điện tử  Tin nhắn  Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật. Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh ……. xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./. Ghi chú: (1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội. (2) Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau: - Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ; - Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống  tương ứng. Nguồn: Nghị định 88/2020/NĐ-CP

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ VỀ VIỆC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BỆNH NGHỀ NGHIỆP (.doc/.docx)

Tải về