MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP TAI NẠN, TRỢ CẤP CHẾT

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP TAI NẠN, TRỢ CẤP CHẾT
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 72/2020/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu đơn này được sử dụng để đề nghị hỗ trợ tài chính cho cá nhân bị tai nạn hoặc gia đình bị thiệt hại do tai nạn chết người. Căn cứ theo Nghị định 72/2020/NĐ-CP, người đề nghị cần cung cấp thông tin cá nhân và lý do cụ thể để được xem xét hỗ trợ.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người bị tai nạn lao động cần hỗ trợ tài chính trong quá trình hồi phục. - Gia đình người lao động tử vong do tai nạn muốn xin trợ cấp cho người thụ hưởng. - Dân quân tự vệ bị thương trong quá trình thực hiện nhiệm vụ cần đề nghị trợ cấp. - Người thân của nạn nhân tai nạn giao thông yêu cầu bồi thường chi phí mai táng. - Người bị tai nạn cần yêu cầu thanh toán chi phí điều trị tại bệnh viện. - Người đại diện hợp pháp của nạn nhân tử vong do tai nạn đề nghị trợ cấp theo quy định. - Đối tượng thụ hưởng không có người lao động chính trong gia đình muốn xin trợ cấp. - Trường hợp bệnh nhân may mắn sống sót nhưng gặp khó khăn tài chính sau tai nạn. - Người lao động đã nghỉ việc do tai nạn mong nhận được hỗ trợ từ quỹ bảo hiểm tai nạn.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Nội dung

PHỤ LỤC IV MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP TAI NẠN, TRỢ CẤP CHẾT (Kèm theo Nghị định số 72/2020/NĐ-CP ngày 30 tháng 6 năm 2020 của Chính phủ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Trợ cấp tai nạn, trợ cấp chết Kính gửi: …………..(1)…………….. Họ và tên người đề nghị: …………………..(2) ………………………………….. Địa chỉ thường trú: …………………..Số điện thoại:…………………. Hộp thư điện tử: …………… Số Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân): ……………………………………………………. Số tài khoản: …………………………………………………………………………. (Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi bị tai nạn hoặc chết) Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán trợ cấp tai nạn (chết) cho........(3).……… Số tiền đề nghị thanh toán là: …………………………………………….đồng. Bằng chữ …………………………………………………………………………….. Xin gửi kèm theo Đơn này: Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi điều trị tai nạn đối với trường hợp điều trị nội trú hoặc bản sao giấy chứng nhận thương tích; biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của hội đồng giám định y khoa bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên; trường hợp bị tai nạn giao thông thì có thêm biên bản điều tra của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự thuộc Bộ Quốc phòng: Bản sao giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử (nếu chết). Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết. Tôi xin trân trọng cảm ơn! ___________________ (1) Trường hợp dân quân thuộc đại đội pháo phòng không, pháo binh của cấp tỉnh, gửi cho cơ quan quân sự địa phương cấp tỉnh; dân quân thuộc đơn vị dân quân của cấp huyện, gửi cho Ban chỉ huy quân sự cấp huyện; dân quân thuộc đơn vị dân quân của cấp xã, gửi cho Ban chỉ huy quân sự cấp xã. (2) Trường hợp dân quân trực tiếp viết đơn phải ghi rõ chức vụ, đơn vị Dân quân tự vệ; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với dân quân và chức vụ, đơn vị của dân quân được hưởng chính sách. (3) Đối tượng thụ hưởng chính sách. (4) Địa danh. Nguồn: Nghị định 72/2020/NĐ-CP

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ TRỢ CẤP TAI NẠN, TRỢ CẤP CHẾT (.doc/.docx)

Tải về