MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 10/2015/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP là văn bản dùng để cá nhân hoặc tổ chức gửi đến cơ quan y tế nhằm xin phép thực hiện phương pháp mang thai hộ. Đơn cần nêu rõ thông tin về người yêu cầu, lý do, nguyện vọng và cam kết thực hiện đúng quy định pháp luật.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Vợ chồng nhờ mang thai hộ không có con chung. - Bên mang thai hộ đã cam kết tự nguyện. - Cơ sở xác nhận người vợ không thể mang thai tự nhiên. - Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn y tế. - Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn tâm lý. - Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn pháp lý. - Bên mang thai hộ đồng ý kinh nghiệm lần đầu mang thai. - Bên mang thai hộ có thỏa thuận bằng văn bản với bên nhờ. - Bên mang thai hộ đã từng sinh con. - Bên mang thai hộ là người thân của bên nhờ mang thai hộ. - Người chồng của bên mang thai hộ đã đồng ý bằng văn bản.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ là Sở Y tế.

Nội dung

Mẫu số 04 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ………, ngày ….. tháng ….. năm 20.... ĐƠN ĐỀ NGHỊ THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ Kính gửi: .... (Cơ sở được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ). I. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ) 1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ: - Tên vợ:..................................................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................. Địa chỉ: ...................................................................................................................... Số điện thoại: Nhà riêng: …………………………………………. Di động: ................ Email: ........................................................................................................................ - Tên chồng: .............................................................................................................. Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................. Địa chỉ: ...................................................................................................................... Số điện thoại: Nhà riêng: ………………………………………….. Di động: ...............   Email: ....................................................................................................................... 2. Tóm tắt lý do đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 3. Đã có bản cam đoan của vợ chồng về việc đang không có con chung có xác nhận của người có thẩm quyền? Đã có □                                                            Chưa có □ 4. Đã có cam kết tự nguyện của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ Đã có □                                                            Chưa có □ 5. Đã có xác nhận của cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận người vợ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản? Đã có □                                                            Chưa có □ 6. Bên nhờ mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về y tế chưa? Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □ Ngày tư vấn: .............................................................................................................. Tên bác sỹ:................................................................................................................. 7. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý bởi người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa? Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □ Ngày tư vấn:............................................................................................................... Tên người tư vấn:....................................................................................................... 8. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa? Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □ Ngày tư vấn:............................................................................................................... Tên luật sư, luật gia hoặc người trợ giúp pháp lý:..................................................... II. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (SAU ĐÂY GỌI LÀ BÊN MANG THAI HỘ) 1. Phần thông tin của bên mang thai hộ - Tên người mang thai hộ: ........................................................................................... Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................ Địa chỉ: ......................................................................................................................... Số điện thoại: Nhà riêng:……………………………………… Di động: ......................... Email: ........................................................................................................................... - Tên chồng (nếu có): .................................................................................................. Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................... Địa chỉ:......................................................................................................................... Số điện thoại: Nhà riêng:…………………………………….. Di động:........................... Email: .......................................................................................................................... Tiền sử sinh sản của người vợ (bao gồm thời gian, thông tin chi tiết và kết quả của những lần mang thai trước, cần ghi rõ đã mang thai hộ lần nào chưa?) ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 2. Tóm tắt lý do đồng ý mang thai hộ ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 3. Đã có bản cam đoan chưa mang thai hộ lần nào? Đã có □                                                            Chưa có □ 4. Đã có thỏa thuận bằng văn bản thể hiện sự đồng ý của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ (cam kết tự nguyện) Đã có □                                                            Chưa có □ 5. Đã được cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận khả năng mang thai, sinh con và người mang thai hộ đã từng sinh con Đã có □                                                            Chưa có □ 6. Đã có xác nhận bên mang thai hộ là người thân thích cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng nhờ mang thai hộ Đã có □                                                            Chưa có □ 7. Đã có sự đồng ý bằng văn bản của người chồng (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng) Đã có □                                                            Chưa có □ 8. Bên mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về y tế chưa? Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □ Ngày tư vấn:................................................................................................................ Tên bác sỹ: ................................................................................................................. 9. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa? Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □ Ngày kiểm tra:............................................................................................................... Tên người tư vấn:......................................................................................................... 10. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa? Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □ Ngày tư vấn:................................................................................................................. Tên luật sư, luật gia, người trợ giúp pháp lý: ..............................................................   Lưu ý: 1. Việc mang thai hộ phải được sử dụng trứng và tinh trùng của chính vợ chồng nhờ mang thai hộ, không được sử dụng trứng, hoặc tinh trùng của người mang thai hộ hoặc người khác. 2. Mỗi trang của Đơn này phải có đầy đủ chữ ký của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ.

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ (.doc/.docx)

Tải về