MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 72/2020/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu đơn này dùng để đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Nghị định 72/2020/NĐ-CP. Đơn cần ghi rõ thông tin người đề nghị, chi tiết các khoản chi phí và tài liệu liên quan. Đây là cơ sở để cơ quan bảo hiểm, bệnh viện xem xét và xử lý yêu cầu thanh toán.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Dân quân thuộc đại đội pháo phòng không, gửi cho cơ quan quân sự địa phương cấp tỉnh. - Dân quân thuộc đơn vị dân quân của cấp huyện, gửi cho Ban chỉ huy quân sự cấp huyện. - Dân quân thuộc đơn vị dân quân của cấp xã, gửi cho Ban chỉ huy quân sự cấp xã. - Dân quân trực tiếp viết đơn cần ghi rõ chức vụ và đơn vị Dân quân tự vệ. - Người đại diện hợp pháp của dân quân cần ghi rõ quan hệ với dân quân và chức vụ, đơn vị của dân quân được hưởng chính sách. - Đối tượng thụ hưởng chính sách cần được chỉ rõ trong đơn. - Cung cấp thông tin hợp lệ về địa chỉ thường trú, số điện thoại và hộp thư điện tử. - Ghi rõ số Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân) trong đơn. - Cung cấp số tài khoản ngân hàng nếu có yêu cầu. - Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, và nơi khám bệnh, chữa bệnh. - Đính kèm các giấy tờ liên quan như phiếu xét nghiệm, đơn thuốc, hóa đơn thu tiền, và giấy ra viện.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Nội dung

PHỤ LỤC III MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Kèm theo Nghị định số 72/2020/NĐ-CP ngày 30 tháng 6 năm 2020 của Chính phủ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: ………….(1)………………… Họ và tên người đề nghị: ………………………….(2) ……………………………….. Địa chỉ thường trú: …………………..Số điện thoại:…………………. Hộp thư điện tử: …………… Số Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân): ……………………………………………………. Số tài khoản: …………………………………………………………………………. (Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi khám bệnh, chữa bệnh...) Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ………(3)……….. Số tiền đề nghị thanh toán là: ……………………………………………….đồng. Bằng chữ ………………………………………………………………………………. Xin gửi kèm theo Đơn này: Phiếu xét nghiệm; đơn thuốc; hóa đơn thu tiền; giấy ra viện. Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết. Tôi xin trân trọng cảm ơn! ___________________ (1) Trường hợp dân quân thuộc đại đội pháo phòng không, pháo binh của cấp tỉnh, gửi cho cơ quan quân sự địa phương cấp tỉnh; dân quân thuộc đơn vị dân quân của cấp huyện, gửi cho Ban chỉ huy quân sự cấp huyện; dân quân thuộc đơn vị dân quân của cấp xã, gửi cho Ban chỉ huy quân sự cấp xã. (2) Trường hợp dân quân trực tiếp viết đơn phải ghi rõ chức vụ, đơn vị Dân quân tự vệ; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với dân quân và chức vụ, đơn vị của dân quân được hưởng chính sách. (3) Đối tượng thụ hưởng chính sách. (4) Địa danh.

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (.doc/.docx)

Tải về