MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH THUỘC BỘ QUỐC PHÒNG

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH THUỘC BỘ QUỐC PHÒNG
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 103/2016/TT-BQP
Mô tả	Mẫu đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo là tài liệu cần thiết để các cơ sở khám, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng thực hiện cung cấp dịch vụ y tế cho đối tượng được yêu cầu. Đơn này được áp dụng theo Thông tư 103/2016/TT-BQP nhằm đảm bảo quy trình, thủ tục hợp lệ và hiệu quả trong công tác y tế.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhu cầu tổ chức hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo. - Tổ chức phi lợi nhuận muốn phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ Quốc phòng để thực hiện chương trình nhân đạo. - Nhân viên y tế tự nguyện muốn tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo tại địa phương. - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh muốn mở rộng hoạt động khám chữa bệnh cho đối tượng khó khăn, vùng sâu vùng xa. - Cá nhân tại nước ngoài muốn cung cấp dịch vụ y tế nhân đạo và cần sự cho phép từ cơ quan chức năng Việt Nam. - Cơ quan tổ chức sự kiện từ thiện liên quan đến chăm sóc sức khỏe cộng đồng. - Địa phương cần hỗ trợ y tế trong trường hợp thiên tai hoặc dịch bệnh để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho người dân. - Tổ chức muốn mở các khóa đào tạo y tế cộng đồng cho người dân địa phương, phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cục Quân y - Bộ Quốc phòng.

Nội dung

Mẫu 1. Đơn đề nghị cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo   ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cho phép khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo   Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ..................................................................................... ................................................................................................................................... Địa chỉ: ....................................................................................................................... Giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh số: ……………………… Ngày cấp: ........ ………………………………… Nơi cấp: .......................................................................... Điện thoại: …………………… Fax: ……………………….. E-mail: .................................... Tổ chức, cá nhân tham gia phối hợp: - Tên (tổ chức); Họ và tên (cá nhân): ............................................................................. ................................................................................................................................... - Ngày thành lập (tổ chức); ngày, tháng, năm sinh (cá nhân): ......................................... - Địa chỉ trụ sở chính (tổ chức); chỗ ở hiện nay (cá nhân)(2): ........................................... ................................................................................................................................... - Giấy phép thành lập (tổ chức); giấy CMND/hộ chiếu (cá nhân) số: ……………………… Ngày cấp: …………….Nơi cấp: …………………. Điện thoại: ………………..…. Fax: ………… E-mail: ……………………………………… - Chứng chỉ hành nghề (cá nhân) số: ………… Ngày cấp: ………….. Nơi cấp: ................ ................................................................................................................................... xin gửi kèm đơn này hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực giấp phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 2. Bản sao chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh của cá nhân; bản sao văn bằng hoặc chứng chỉ chuyên môn đối với cá nhân không thuộc diện phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật của các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; 3. Hồ sơ tư pháp của tổ chức hoặc lý lịch của cá nhân trong nước, nước ngoài tham gia phối hợp; 4. Kế hoạch tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; 5. Bản kê khai các thành viên tham gia khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; 6. Văn bản đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn, người đứng đầu địa Điểm dự kiến tổ chức khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo; 7. Văn bản chứng minh nguồn gốc tài chính ổn định cho hoạt động khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo dự kiến sẽ tổ chức. Kính đề nghị Thủ trưởng Bộ Quốc phòng (Thủ trưởng đơn vị cấp đầu mối trực thuộc Bộ Quốc phòng xem xét và cho phép (3) ……………………… được tổ chức đoàn khám bệnh, chữa bệnh nhân đạo./.     (1) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (2) Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký hoạt động (tổ chức); hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú (cá nhân). (3) Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. (4) Thủ trưởng đơn vị cấp trên trực tiếp từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có con dấu).

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH NHÂN ĐẠO ĐỐI VỚI CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH THUỘC BỘ QUỐC PHÒNG (.doc/.docx)

Tải về