MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 54/2017/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu Đơn Đề Nghị Cấp Lại Chứng Chỉ Hành Nghề Dược được sử dụng để yêu cầu cơ quan có thẩm quyền cấp lại chứng chỉ hành nghề dược đã mất, hỏng hoặc hết hạn. Đơn này căn cứ theo Nghị định 54/2017/NĐ-CP, quy định về điều kiện và thủ tục cấp, cấp lại chứng chỉ hành nghề dược.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề dược bị thay đổi địa chỉ. - Chứng chỉ hành nghề dược bị mất. - Chứng chỉ hành nghề dược bị hư hỏng không thể sử dụng. - Cần thay đổi thông tin cá nhân trên chứng chỉ hành nghề dược. - Chứng chỉ hành nghề dược đã hết hạn và cần cấp lại. - Có thông tin sai sót trong chứng chỉ hành nghề dược trước đó. - Chứng chỉ hành nghề dược cần được cấp lại do thay đổi nơi làm việc. - Cần cấp lại chứng chỉ hành nghề dược sau khi bị thu hồi.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Sở Y tế.

Nội dung

Mẫu số 04 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược Kính gửi: …………………(1)…………………. 1. Họ và tên: ………………………….………………………….…………………………………… 2. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………….………………………….……………………. 3. Chỗ ở hiện nay: …………….………………………….…………………….…………….…….. 4. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………….………………………….……………………… 5. Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: ………………………. Ngày cấp: …………………………. Nơi cấp: ………………………….………………………… 6. Điện thoại: …………………………. Email (nếu có): …………………………………………. 7. Văn bằng chuyên môn: ………………………….………………………….…………………… Đã được cấp Chứng chỉ hành nghề dược số: …………………………. ngày ………………… Theo hình thức: Xét hồ sơ □ Thi □ 8. Phạm vi hành nghề đã được cấp: (1) …………………………………………………………………………………………………………… (2) …………………………………………………………………………………………………………… 9. Tên và địa chỉ của cơ sở dược: .…………….………………………………………………………. 10. Vị trí đang hành nghề (nếu đang hành nghề) .…………….……………………………………… 11. Lý do (mất, hư hỏng): .…………….……………………….…………….…………………………. □ Tôi xin cam kết về tính xác thực của việc mất Chứng chỉ hành nghề dược đồng thời không sử dụng Chứng chỉ hành nghề dược đã mất để hành nghề (2). Sau khi nghiên cứu Luật dược và các quy định khác về hành nghề dược, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Luật dược và các văn bản quy phạm pháp luật về dược có liên quan. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp lại chứng chỉ hành nghề dược cho tôi. Tôi xin gửi kèm theo đơn này các tài liệu theo quy định tại Nghị định số ……/2017/NĐ-CP ngày …/…./2017 của Chính phủ./. Ghi chú: (1) Tên cơ quan cấp CCHND. (2) Đánh dấu vào ô vuông trong trường hợp cấp lại CCHND với lý do bị mất CCHND. (3) Tên địa danh. Nguồn: Nghị định 54/2017/NĐ-CP

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC (.doc/.docx)

Tải về