MẪU BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH NGƯỜI SỬ DỤNG TRÁI PHÉP CHẤT MA TÚY

Tên mẫu	MẪU BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH NGƯỜI SỬ DỤNG TRÁI PHÉP CHẤT MA TÚY
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 105/2021/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu bản tóm tắt lý lịch người sử dụng trái phép chất ma túy được xây dựng theo Nghị định 105/2021/NĐ-CP, nhằm ghi nhận thông tin cá nhân, lịch sử sử dụng chất ma túy và các vấn đề liên quan. Tài liệu này phục vụ cho công tác quản lý và hỗ trợ tái hòa nhập cộng đồng.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	1. Người nghiện ma túy cần được lập hồ sơ quản lý. 2. Người bị kiểm tra vì nghi ngờ sử dụng trái phép chất ma túy. 3. Người tham gia chương trình cai nghiện tự nguyện. 4. Người đã bị xử lý vi phạm hành chính về ma túy. 5. Người có tiền án liên quan đến ma túy. 6. Người đến khám sức khỏe liên quan đến ma túy. 7. Người cần xác minh thông tin liên quan đến sử dụng ma túy. 8. Người cần hỗ trợ tư vấn về vấn đề sử dụng ma túy. 9. Người phải thực hiện biện pháp cai nghiện bắt buộc. 10. Người cần cung cấp thông tin cho cơ quan chức năng.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cơ quan Cảnh sát điều tra.

Nội dung

Mẫu số 05   1. Họ và tên: ............................................................................................. 2. Tên gọi khác: ......................................................................................... 3. Giới tính (Nam/Nữ): ................................................................................ 4. Ngày, tháng, năm sinh: ...../...../...... 5. Quê quán: ............................................................................................... 6. Nơi thường trú/tạm trú: ............................................................................ 7. Nơi ở hiện tại: ......................................................................................... 8. Số CMND/CCCD: .......................nơi cấp: ............ngày cấp......./....../........ 9. Dân tộc:        Kinh: □                          Khác: ................... 10. Tôn giáo:     Có: □                            Không: □ 11. Trình độ văn hóa: + Chưa đi học: □           + Tiểu học: □                                         + THCS: □ + THPT: □                     + Đại học, trung cấp, cao đẳng: □          + Sau đại học: □ 12. Quốc tịch: .................................................................................................................... 13. Họ tên cha: .................................................................................................................. Số CMND/CCCD: .......................nơi cấp: ............ngày cấp......./....../........ 14. Họ tên mẹ: ................................................................................................................... Số CMND/CCCD: .......................nơi cấp: ............ngày cấp........./......./...... 15. Nghề nghiệp; nơi làm việc/học tập: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 16. Nhân thân: + Có tiền án các tội về ma túy: □ + Bị xử lý vi phạm hành chính về ma túy: □ + Có tiền án về tội phạm khác: □ + Bị xử lý vi phạm hành chính khác: □ Các quyết định xử phạt, áp dụng biện pháp xử lý hành chính do sử dụng trái phép chất ma túy, nghiện ma túy (số, ngày, tháng, cơ quan ban hành Quyết định, hình thức xử phạt, biện pháp xử lý hành chính) Lần 1: ................................................................................................................................ Lần 2: ................................................................................................................................ Lần 3: ................................................................................................................................ ........................................................................................................................................... 17. Có biểu hiện loạn thần (ngáo đá): Có: □ Không: □ 18. Thời điểm người sử dụng trái phép chất ma túy khai nhận bắt đầu sử dụng trái phép chất ma túy: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 19. Thời điểm bị phát hiện sử dụng trái phép chất ma túy lần đầu tiên: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 20. Loại ma túy sử dụng + Thuốc phiện: □                                               + Cocain: □ + Heroine: □                                                      + Cần sa: □ + Amphetamine/Methamphetamine: □                 + Ketamine: □ + Ma túy khác: □                                               + Sử dụng nhiều loại ma túy: □ 21. Hình thức sử dụng ma túy. + Tiêm chích: □                                                 + Hít: □ + Uống: □                                             + Khác: □ + Sử dụng nhiều hình thức: □ 22. Đã từng cai nghiện:................... (có/không). Nếu có, số lần cai nghiện: + 1 lần: □          + 2 lần: □          + 3 lần: □          + Từ 4 lần trở lên: □ Cụ thể (Ghi rõ địa điểm, hình thức, thời gian mỗi lần cai nghiện; số, ngày tháng, cơ quan ban hành Quyết định trong trường hợp cai nghiện bắt buộc): ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 23. Tần suất sử dụng ma túy (theo ngày, tuần, tháng) ........................................................................................................................................... 24. Liều lượng ma túy mỗi lần sử dụng ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 25. Thông tin liên hệ của người sử dụng trái phép chất ma túy hoặc người đại diện: Số điện thoại: .................................................................................................................... Tài khoản mạng xã hội (nếu có): .......................................................................................   ____________________ 1 Tên cơ quan chủ quản. 2 Tên cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch.

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH NGƯỜI SỬ DỤNG TRÁI PHÉP CHẤT MA TÚY (.doc/.docx)

Tải về