MẪU BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH NGƯỜI ĐƯỢC ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY

Tên mẫu	MẪU BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH NGƯỜI ĐƯỢC ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY
Lĩnh vực	Thủ Tục Hành Chính
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 109/2021/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu bản tóm tắt lý lịch người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy theo Nghị định 109/2021/NĐ-CP. Biểu mẫu này nhằm thu thập thông tin cá nhân, lịch sử sức khỏe và các yếu tố liên quan để hỗ trợ quá trình đánh giá và xác định tình trạng nghiện của cá nhân.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người được đề nghị xác định tình trạng nghiện ma túy có tiền sử sử dụng trái phép nhiều loại ma túy khác nhau. - Người đã từng bị phát hiện sử dụng ma túy lần đầu nhưng không thành công trong việc cai nghiện. - Người có ý thức nhận thức rõ tác hại của ma túy nhưng vẫn không từ bỏ được. - Người chịu các biện pháp xử lý hành chính do sử dụng trái phép chất ma túy. - Người đã từng được áp dụng biện pháp cai nghiện nhưng không đạt hiệu quả. - Gia đình hoặc người đại diện hợp pháp có ý kiến bất lợi về tình trạng nghiện của người được đề nghị. - Chính quyền địa phương đánh giá tiêu cực về ý thức hợp tác của người được đề nghị. - Người được đề nghị có hành vi hợp tác hoặc không hợp tác với cơ quan chức năng trong quá trình xác định tình trạng nghiện. - Các thông tin khác liên quan đến điều kiện sống và sức khỏe của người được đề nghị. - Người có dấu hiệu tái nghiện sau khi đã hoàn thành cai nghiện.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Công an cấp huyện nơi người được đề nghị cư trú.

Nội dung

Mẫu số 03   I. THÔNG TIN CÁ NHÂN 1. Họ và tên:................................................................................................................ 2. Tên gọi khác:........................................................................................................... 3. Giới tính:............................................... Ngày, tháng, năm sinh: ………/……../……….. 4. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:…………………. nơi cấp:………. ngày cấp ……./……./……. 5. Trình độ văn hóa:...................................................................................................... 6. Nguyên quán:........................................................................................................... ................................................ 7. Nơi đăng ký thường trú/tạm trú: ............................................................................... ................................................................................................................................... 8. Nơi ở hiện tại:.......................................................................................................... ................................................................................................................................... 9. Quốc tịch:................................. Dân tộc: ................................  Tôn giáo:................. 10. Nghề nghiệp:.......................................................................................................... II. TIỀN SỬ SỬ DỤNG MA TÚY VÀ CÁC BIỆN PHÁP XỬ LÝ ĐÃ BỊ ÁP DỤNG(4) 1. Tiền sử sử dụng trái phép chất ma túy (ghi cụ thể các loại ma túy đã sử dụng; thời điểm lần đầu tiên sử dụng ma túy bị phát hiện; hình thức sử dụng chất ma túy; tần suất sử dụng ma túy theo ngày, tuần, tháng; liều lượng, khối lượng chất ma túy sử dụng trong một lần ở thời điểm mới sử dụng và ở thời điểm hiện tại; đã từng nỗ lực từ bỏ việc sử dụng trái phép chất ma túy nhưng chưa thành công; bản thân nhận thức được tác hại của ma túy; những thói quen, thú vui từ bỏ từ khi bắt đầu sử dụng ma túy và đến thời điểm hiện tại...) ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 2. Các biện pháp áp dụng đối với hành vi sử dụng trái phép chất ma túy (ghi rõ từng lần bị xử phạt hành chính, xử lý hành chính về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy và tên chất ma túy, biện pháp quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy) ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 3. Các biện pháp cai nghiện và quản lý sau cai (ghi rõ các biện pháp cai nghiện đã áp dụng và thời gian thực hiện) ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 4. Ý kiến của gia đình hoặc người đại diện hợp pháp (nếu có) ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 5. Nhận xét, đánh giá của chính quyền địa phương ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 6. Ý thức hợp tác của người được đề nghị xác định tình trạng nghiện với cơ quan chức năng? Hợp tác □                     Không hợp tác □ 7. Các thông tin khác ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ...................................................................................................................................     ___________________ 1 Tên cơ quan cấp trên của cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch. 2 Tên cơ quan lập bản tóm tắt lý lịch. 3 Ghi địa danh theo hướng dẫn về thể thức văn bản của Chính phủ. 4 Các nội dung tại mục II nếu cơ quan y tế cần có tài liệu chứng minh thì cơ quan Công an cung cấp các tài liệu thu thập được trong quá trình từ công tác quản lý người sử dụng trái phép chất ma túy; thi hành biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn; cai nghiện ma túy; quản lý sau cai nghiện; điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế.

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU BẢN TÓM TẮT LÝ LỊCH NGƯỜI ĐƯỢC ĐỀ NGHỊ XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY (.doc/.docx)

Tải về