Thu hồi chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được áp dụng khi phát hiện chi trả sai quy định, đồng thời quy định rõ trách nhiệm hoàn trả và bồi hoàn của các bên liên quan.
Trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, việc sử dụng và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh phải tuân thủ chặt chẽ các quy định của pháp luật để bảo đảm quyền lợi của người tham gia và sự minh bạch trong chi tiêu quỹ bảo hiểm. Khi phát hiện có sai sót hoặc chi trả không đúng quy định, cơ quan có thẩm quyền sẽ tiến hành thu hồi lại phần kinh phí đã thanh toán. Bên cạnh đó, trách nhiệm của các bên liên quan trong quá trình thu hồi chi phí cũng được quy định cụ thể nhằm bảo đảm công bằng và đúng pháp luật trong hoạt động khám, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế.
Thu hồi chi phí khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?
Khoản 1 Điều 52 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định như sau:
Điều 52. Thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Việc thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện đối với các chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đã thanh toán nhưng được phát hiện không đúng quy định của pháp luật qua công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm toán, giải quyết vướng mắc, xử lý vi phạm pháp luật của cơ quan có thẩm quyền và phát hiện trong quá trình tổ chức thực hiện.
...
Việc thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là biện pháp nhằm đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý và minh bạch trong quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. Cơ quan bảo hiểm xã hội có thể tiến hành thu hồi nếu xác định chi phí đã được thanh toán cho cơ sở y tế, cá nhân hoặc tổ chức mà không đáp ứng điều kiện chi trả theo quy định.
Tình huống giả định
Cơ quan bảo hiểm thu hồi chi phí khám chữa bệnh thanh toán sai quy định
-
Bệnh viện lập sai danh mục thuốc trong hồ sơ thanh toán bảo hiểm
Tháng 6/2025, Bệnh viện Đa khoa Phú Hòa lập danh mục thuốc thanh toán bảo hiểm cho bệnh nhân vượt mức quy định. Sau kiểm toán, Bảo hiểm xã hội phát hiện một số khoản chi không đúng định mức của Bộ Y tế. -
Cơ quan bảo hiểm xã hội ra quyết định thu hồi chi phí
Trên cơ sở kết luận kiểm toán, Bảo hiểm xã hội tỉnh Phú Yên ra quyết định thu hồi 320 triệu đồng chi phí khám chữa bệnh đã thanh toán sai quy định, đồng thời yêu cầu bệnh viện chấn chỉnh quy trình kiểm soát hồ sơ chi trả. -
Bệnh viện thực hiện nộp hoàn trả và khắc phục sai sót
Sau khi nhận quyết định, Bệnh viện Đa khoa Phú Hòa đã nộp hoàn trả toàn bộ số tiền bị thu hồi và rà soát lại quy trình kê khai thanh toán bảo hiểm. Việc thu hồi giúp đảm bảo quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng đúng mục đích và đúng đối tượng.
Tình huống trên đây là tình huống không có thật, chỉ mang tính tham khảo.
Trách nhiệm của các bên liên quan trong việc thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Điều 53 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định như sau:
Điều 53. Trách nhiệm của các bên liên quan trong việc từ chối thanh toán, thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Cơ quan, tổ chức, cá nhân bị từ chối thanh toán, bị đề nghị thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm thực hiện theo quyết định của cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc theo kết quả giải quyết cuối cùng của cơ quan có thẩm quyền theo quy định của pháp luật.
Khi giải quyết việc từ chối thanh toán, thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan giải quyết phải xác định rõ trách nhiệm và việc xử lý hoặc kiến nghị xử lý trách nhiệm của cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan theo quy định của pháp luật.
Trường hợp việc từ chối thanh toán, thu hồi không đúng quy định của pháp luật thì cơ quan bảo hiểm xã hội từ chối thanh toán, thu hồi phải có trách nhiệm thanh toán bổ sung, hoàn trả cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Nguyên tắc trách nhiệm hai chiều giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và các cơ sở khám chữa bệnh. Cơ quan, tổ chức, cá nhân có sai phạm phải thực hiện nghĩa vụ hoàn trả, trong khi cơ quan bảo hiểm xã hội cũng phải bổ sung hoặc hoàn trả nếu việc thu hồi không đúng quy định.
Tình huống giả định
Bệnh viện bị thu hồi chi phí do sai phạm trong thanh toán bảo hiểm y tế
-
Bảo hiểm xã hội phát hiện sai phạm trong quyết toán chi phí khám chữa bệnh
Trong quá trình kiểm tra định kỳ năm 2025, Bảo hiểm xã hội phát hiện Bệnh viện Đa khoa Hoàng Gia kê khai chi phí điều trị trùng lặp cho 25 lượt bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế. Tổng số tiền sai phạm được xác định là 180 triệu đồng. -
Cơ quan bảo hiểm xã hội ra quyết định thu hồi và yêu cầu xác định trách nhiệm
Căn cứ Điều 53 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, Bảo hiểm xã hội ra quyết định thu hồi toàn bộ số tiền sai phạm, đồng thời yêu cầu bệnh viện xác định trách nhiệm cá nhân liên quan để xử lý theo quy định nội bộ. -
Cơ sở y tế thực hiện hoàn trả và được hoàn bổ khi thu hồi vượt quy định
Sau khi rà soát lại hồ sơ, bệnh viện phát hiện một phần số tiền bị thu hồi do nhầm lẫn kỹ thuật trong hệ thống thanh toán, không phải lỗi cố ý. Bảo hiểm xã hội sau khi xem xét đã hoàn trả lại 40 triệu đồng thu hồi sai quy định, bảo đảm quyền lợi hợp pháp của đơn vị y tế.
Tình huống trên đây là tình huống không có thật, chỉ mang tính tham khảo.
Kết luận
Việc thu hồi chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là biện pháp cần thiết nhằm đảm bảo sử dụng quỹ bảo hiểm đúng mục đích và đúng quy định pháp luật. Mọi bên liên quan đều có trách nhiệm thực hiện đúng quyết định thu hồi, đồng thời cơ quan bảo hiểm phải chịu trách nhiệm hoàn trả nếu phát hiện việc thu hồi không đúng. Góp phần nâng cao hiệu quả quản lý, tăng tính minh bạch và củng cố niềm tin của người dân vào hệ thống bảo hiểm y tế.
