Thông tư liên tịch 52/2008/TTLT-BNN-BTC hướng dẫn trợ cấp gạo cho đồng bào dân tộc thiểu số tại chỗ ở miền núi trồng rừng thay thế nương rẫy

THÔNG TƯ LIÊN TỊCH

HƯỚNG DẪN TRỢ CẤP GẠO CHO ĐỒNG BÀO DÂN TỘC THIỂU SỐ TẠI CHỖ Ở MIỀN NÚI TRỒNG RỪNG THAY THẾ NƯƠNG RẪY

Căn cứ Quyết định 100/2007/QĐ - TTg ngày 06 tháng 7 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Quyết định 661/ QĐ - TTg ngày 29 tháng 7 năm 1998 về mục tiêu, nhiệm vụ, chính sách và tổ chức thực hiện Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng;
Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Bộ Tài chính hướng dẫn việc trợ cấp gạo cho đồng bào dân tộc thiểu số tại chỗ ở miền núi trồng rừng thay thế nương rẫy như sau:

I. PHẠM VI VÀ ĐỐI TƯỢNG ÁP DỤNG

1. Phạm vi áp dụng: Thông tư này hướng dẫn việc trợ cấp gạo đối với việc trồng rừng phòng hộ và trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy chưa được cải tạo thành ruộng bậc thang nằm trong diện tích đất quy hoạch cho phát triển lâm nghiệp (sau đây gọi tắt là trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy).

2. Đối tượng áp dụng: Thông tư này áp dụng đối với đồng bào dân tộc thiểu số tại chỗ ở miền núi đang cư trú hợp pháp tại địa phương và các tổ chức, cá nhân có liên quan.

II. NGUYÊN TẮC TRỢ CẤP GẠO

1. Việc trợ cấp gạo chỉ áp dụng đối với các hộ gia đình tự nguyện trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy.

2. Mức gạo trợ cấp đảm bảo đủ ăn cho hộ gia đình trong thời gian chuyển nương rẫy sang trồng rừng và chưa có thu nhập khác thay thế hoặc có thu nhập khác nhưng chưa tương đương với thu nhập từ canh tác nương rẫy trên diện tích đó.

3. Căn cứ tình hình thực tế của địa phương, Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quy định cụ thể mức trợ cấp gạo đối với từng loại đối tượng, thời gian và hình thức trợ cấp phù hợp tại địa phương.

III. THỜI HẠN, MỨC TRỢ CẤP, PHƯƠNG THỨC TRỢ CẤP GẠO

1. Thời hạn trợ cấp:

Bắt đầu từ khi ngừng canh tác nương rẫy để chuyển sang trồng rừng đến khi có thu nhập thay thế, nhưng tối đa không quá 7 năm.

2. Mức trợ cấp

Mức trợ cấp gạo xác định cho từng hộ gia đình căn cứ vào diện tích nương rẫy thực tế chuyển đổi sang trồng rừng, mỗi ha không quá 700 kg/năm và mỗi khẩu được trợ cấp bình quân 10 kg/tháng. Mức cụ thể trên từng địa bàn do Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quyết định.

Đối với những hộ gia đình có số nhân khẩu nhiều nhưng tham gia chuyển đổi với diện tích nương rẫy ít, thì mức trợ cấp theo diện tích nương rẫy thực tế chuyển đổi mỗi ha không quá 700 kg/năm.

Đối với những hộ gia đình có số nhân khẩu ít nhưng tham gia chuyển đổi với diện tích nương rẫy nhiều, thì mức trợ cấp gạo tính theo khẩu là 10 kg/tháng.

Cách tính cụ thể như sau:

Ví dụ 1: Hộ gia đình A có 05 khẩu chuyển đổi diện tích nương rẫy sang trồng rừng là 02 ha. Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đã quyết định mức trợ cấp gạo là 10 kg/khẩu/tháng. Xác định tổng mức gạo trợ cấp đối với hộ gia đình này như sau:

Xác định theo diện tích nương rẫy thực tế chuyển đổi: 700 kg x 02 ha = 1.400 kg/năm.

Xác định theo số khẩu: 10 kg x 12 tháng x 05 khẩu = 600 kg/năm.

Tổng số gạo trợ cấp cho gia đình A trong năm là 600 kg/năm.

Ví dụ 2: Hộ gia đình B có 7 khẩu chuyển đổi diện tích nương rẫy sang trồng rừng là 0,3 ha. Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đã quyết định mức trợ cấp gạo là 10 kg/khẩu/tháng. Xác định tổng mức gạo trợ cấp đối với hộ gia đình này như sau:

Xác định theo diện tích nương rẫy thực tế chuyển đổi: 700 kg x 0,3 ha = 210 kg/năm.

Xác định theo số khẩu: 10 kg x 12 tháng x 7 khẩu = 840 kg/năm.

Tổng số gạo trợ cấp cho gia đình B trong năm là 210 kg/năm.

Ví dụ 3: Hộ gia đình C có 6 khẩu chuyển đổi diện tích nương rẫy sang trồng rừng năm 2008 là 0,5 ha. Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đã quyết định mức trợ cấp gạo là 10 kg/khẩu/tháng. Xác định tổng mức gạo trợ cấp đối với hộ gia đình này trong năm 2008 như sau:

Xác định theo diện tích nương rẫy thực tế chuyển đổi: 700 kg x 0,5 ha = 350 kg/năm.

Xác định theo số khẩu: 10 kg x 12 tháng x 6 khẩu = 720 kg/năm.

Tổng số gạo trợ cấp cho gia đình C trong năm 2008 là 350 kg/năm.

Năm 2009 Hộ gia đình này tiếp tục chuyển 01 ha nương rẫy sang trồng rừng và số khẩu không thay đổi. Xác định tổng mức gạo trợ cấp đối với hộ gia đình này năm 2009 như sau:

Xác định theo diện tích nương rẫy thực tế chuyển đổi: 700 kg x 1,5 ha = 1050 kg/năm.

Xác định theo số khẩu: 10 kg x 12 tháng x 6 khẩu = 720 kg/năm.

Tổng số gạo trợ cấp cho gia đình C trong năm 2009 là 720 kg/năm.

Năm 2010 Hộ gia đình này tiếp tục chuyển đổi thêm 0,4 ha nương rẫy sang trồng rừng và số khẩu tăng thêm 01 khẩu. Xác định tổng mức gạo trợ cấp đối với hộ gia đình này năm 2010 như sau:

Xác định theo diện tích nương rẫy thực tế chuyển đổi: 700 kg x 1,9 ha = 1330 kg/năm.

Xác định theo số khẩu: 10 kg x 12 tháng x 7 khẩu = 840 kg/năm.

Tổng số gạo trợ cấp cho gia đình C trong năm 2010 là 840 kg/năm.

3. Phương thức trợ cấp

a) Loại gạo trợ cấp theo hướng dẫn tại Thông tư này là gạo tẻ thường, độ ẩm không quá 14%, không có sâu mọt, nấm, mốc.

Căn cứ quy định tại Thông tư này, Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xem xét, ưu tiên giải quyết loại gạo phù hợp với nhu cầu sử dụng hoặc được sản xuất tại địa phương.

b) Chủ đầu tư thực hiện việc mua gạo theo quy định của Bộ Tài chính về việc đấu thầu mua sắm tài sản bằng vốn nhà nước.

c) Chủ đầu tư tổ chức cấp gạo cho từng hộ gia đình trong vùng dự án theo định kỳ 01 (một) tháng một lần, tại mỗi thôn, bản nơi hộ gia đình cư trú. Tuỳ tình hình thực tế tại mỗi địa phương, Uỷ ban nhân dân tỉnh có thể quyết định định kỳ cấp gạo cụ thể, nhưng tối đa không quá 3 tháng một lần.

Căn cứ vào dự án được duyệt và hướng dẫn tại Thông tư này, chủ đầu tư thống nhất với Trưởng thôn lập danh sách các hộ gia đình, số lượng gạo trợ cấp cho từng hộ gia đình trong thôn (mẫu biểu số 01 kèm theo).

Khi các hộ gia đình bắt đầu thực hiện việc trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy thì chủ đầu tư mới tiến hành trợ cấp gạo.

Việc trợ cấp gạo phải có chữ ký của đại diện hộ gia đình nhận trợ cấp gạo; ký xác nhận của Trưởng thôn, bản; Uỷ ban nhân dân cấp xã sở tại ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên, chức danh (mẫu biểu số 02 kèm theo).

IV. NGUỒN KINH PHÍ VÀ THANH QUYẾT TOÁN

1. Nguồn kinh phí để thực hiện trợ cấp gạo (kể cả chi phí vận chuyển gạo từ nơi mua đến nơi cấp phát) được bố trí trong kinh phí Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng do ngân sách Nhà nước bảo đảm hàng năm.

Sau khi Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng kết thúc, từ năm 2010 trở đi, Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn chủ trì cùng Bộ Kế hoạch và Đầu tư, Bộ Tài chính tiếp tục bố trí nguồn vốn và điều hành chương trình bảo vệ và phát triển rừng theo cơ chế chương trình mục tiêu quốc gia để đạt được mục tiêu trồng mới 5 triệu ha rừng.

2. Việc quản lý, cấp phát vốn ngân sách Nhà nước để trợ cấp gạo thực hiện theo Thông tư hướng dẫn của Bộ Tài Chính.

3. Về kiểm soát, thanh toán tiền mua gạo và tiền vận chuyển gạo

a) Tạm ứng vốn

Căn cứ kế hoạch được cấp có thẩm quyền giao, hồ sơ đề nghị tạm ứng và danh sách các hộ gia đình đăng ký trồng rừng trên đất nương rẫy và số lượng gạo trợ cấp do chủ đầu tư lập theo hướng dẫn tại Thông tư này, Kho bạc Nhà nước thực hiện việc tạm ứng cho chủ đầu tư toàn bộ số tiền để mua và vận chuyển gạo đến địa điểm cấp gạo.

b) Thanh toán vốn

Sau khi trợ cấp gạo cho các hộ gia đình, chủ đầu tư gửi Kho bạc Nhà nước danh sách hộ gia đình đã triển khai trồng rừng và nhận trợ cấp gạo có xác nhận, chữ ký của các hộ gia đình, chữ ký của chủ đầu tư, chữ ký, đóng dấu của Uỷ ban nhân dân xã; các hoá đơn, chứng từ có liên quan đến việc mua, vận chuyển gạo. Kho bạc Nhà nước thực hiện việc kiểm soát, thanh toán vốn cho chủ đầu tư và thu hồi tạm ứng theo quy định hiện hành.

4. Việc quyết toán thực hiện theo niên độ ngân sách năm và quyết toán khi kết thúc dự án theo quy định hiện hành.

V. VỀ VIỆC ĐIỀU CHỈNH, BỔ SUNG VÀ XÂY DỰNG DỰ ÁN CƠ SỞ CỦA DỰ ÁN TRỒNG MỚI 5 TRIỆU HA RỪNG

1. Đối với diện tích trồng rừng thay thế nương rẫy trong vùng dự án cơ sở của Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng đã được duyệt, chủ đầu tư điều chỉnh, bổ sung vào Dự án hợp phần trợ cấp gạo theo hướng dẫn tại Thông tư này, trình cấp có thẩm quyền đã phê duyệt Dự án cơ sở đó phê duyệt bổ sung theo quy định hiện hành .

2. Đối với diện tích trồng rừng thay thế nương rẫy nằm trong diện tích quy hoạch cho lâm nghiệp, nhưng chưa có trong Dự án cơ sở của Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng hiện có, thì Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương giao cho Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Cơ quan Kiểm lâm) xây dựng một (01) Dự án cơ sở của Dự án trồng mới 5 triệu ha trên phạm vi toàn tỉnh (bao gồm kinh phí trồng rừng và kinh phí trợ cấp gạo cho đồng bào dân tộc tại chỗ trồng rừng thay thế nương rẫy). Uỷ ban nhân dân tỉnh tổ chức thẩm định, phê duyệt Dự án.

3. Yêu cầu, nội dung cơ bản của Dự án cơ sở về trợ cấp gạo.

a) Cơ quan xây dựng Dự án cơ sở chủ trì, phối hợp Trưởng thôn và Kiểm lâm địa bàn tiến hành rà soát, thống kê diện tích nương rẫy chuyển sang trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất và số hộ, số khẩu trong hộ gia đình thuộc đối tượng quy định tại mục I Thông tư này ở từng thôn, bản bảo đảm nguyên tắc công khai, dân chủ.

b) Đại dịên hộ gia đình thuộc đối tượng quy định tại mục I Thông tư này có “Giấy đề nghị trồng rừng thay thế nương rẫy” (mẫu số 03 kèm theo).

c) Căn cứ diện tích nương rẫy chuyển sang trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất và số hộ, số khẩu trong hộ gia đình và mức trợ cấp được quy định tại khoản 2 mục III Thông tư này, chủ đầu tư tổng hợp nhu cầu, số lượng gạo trợ cấp từng năm; dự kiến diện tích nương rẫy chuyển sang trồng rừng của từng hộ gia đình theo từng năm ở từng thôn trong xã. Bản tổng hợp này phải có xác nhận của Trưởng thôn; Uỷ ban nhân dân cấp xã sở tại ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên, chức danh.

d) Việc xây dựng Dự án cơ sở của Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng căn cứ hướng dẫn của Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Chủ đầu tư xây dựng và trình Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phê duyệt dự án.

4. Kinh phí xây dựng Dự án cơ sở: Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương bố trí trong nguồn kinh phí sự nghiệp kinh tế hàng năm của địa phương.

VI. QUẢN LÝ, CHỈ ĐẠO, HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN VIỆC TRỢ CẤP GẠO

1. Trách nhiệm của Cục Kiểm lâm:

Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra, tổng hợp kết quả trợ cấp gạo cho đồng bào dân tộc thiểu số tại chỗ miền núi trồng rừng thay thế nương rẫy trên phạm vi toàn quốc.

2. Trách nhiệm của Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương:

a) Chỉ đạo, tổ chức thực hiện Thông tư liên tịch này, chịu trách nhiệm toàn diện về hiệu quả việc trợ cấp gạo và trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy tại địa phương. Chỉ đạo việc điều chỉnh bổ sung và xây dựng Dự án cơ sở của Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng theo hướng dẫn tại Thông tư này và phê duyệt Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng theo quy định hiện hành. Quy định cụ thể mức trợ cấp gạo, thời hạn trợ cấp phù hợp điều kiện thực tế của địa phương. Chỉ đạo, kiểm tra, giám sát việc thực hiện Dự án.

b) Tổng hợp nhu cầu trợ cấp gạo và giao kế hoạch hàng năm cùng với Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng cho chủ đầu tư thực hiện.

c) Xử lý theo thẩm quyền những hành vi vi phạm không để lãng phí, thất thoát, bảo đảm công bằng trong quá trình thực hiện trợ cấp gạo.

d) Quyết định giải quyết xử lý theo thẩm quyền những trường hợp diện tích rừng trồng trên nương rẫy không thành rừng do những nguyên nhân bất khả kháng như cháy, sâu bệnh hại.

3. Trách nhiệm của Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn và cơ quan Kiểm lâm các cấp ở địa phương:

a) Sở Nông nghiệp và Phát triển nông thôn:

Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra các Dự án cơ sở của Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng về việc triển khai thực hiện việc trợ cấp gạo và trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy tại địa phương.

Chịu trách nhiệm chính trước Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương về hiệu quả việc trợ cấp gạo và trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy tại địa phương.

b) Chi cục Kiểm lâm:

Tổ chức xây dựng Dự án cơ sở của Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng theo khoản 2 mục V Thông tư này.

Tổ chức chỉ đạo việc thực hiện trồng rừng thay thế nương rẫy và trợ cấp gạo trên phạm vi toàn tỉnh.

Định kỳ cuối quý, cuối năm tổng hợp tình hình thực hiện Dự án cơ sở báo cáo Ban quản lý Dự án 661 của tỉnh và Cục Kiểm lâm.

c) Hạt Kiểm lâm:

Chỉ đạo Kiểm lâm địa bàn thực hiện việc hướng dẫn, giám sát việc sử dụng gạo trợ cấp và trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy tại các xã trên phạm vi toàn huyện (bao gồm cả việc trồng rừng thay thế nương rẫy trong các Dự án cơ sở của Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng ).

Định kỳ cuối quý, cuối năm tổng hợp tình hình thực hiện Dự án cơ sở của Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng trên phạm vi toàn huyện báo cáo Ban quản lý Dự án 661 của tỉnh, Chi cục Kiểm lâm và Uỷ ban nhân dân cấp huyện.

4. Trách nhiệm của Uỷ ban nhân dân cấp xã:

a) Phối hợp Chủ đầu tư cơ sở tuyên truyền, vận động và phổ biến các quy định về chính sách việc trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy.

b) Phối hợp Chủ đầu tư cơ sở rà soát danh sách các hộ gia đình, số lượng gạo trợ cấp cho từng hộ gia đình trong thôn và thống nhất cụ thể về địa điểm, thời gian cấp gạo.

c) Chỉ đạo Ban tư pháp xã, Kiểm lâm địa bàn, các Trưởng thôn, các tổ chức chính trị xã hội địa phương phối hợp Chủ đầu tư cơ sở giám sát, hướng dẫn đồng bào dân tộc thiểu số tại chỗ thuộc đối tượng quy định tại khoản 2 mục I Thông tư này trong việc thực hiện sử dụng gạo trợ cấp và trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy trên đất quy hoạch cho lâm nghiệp tại xã.

d) Công khai tại Uỷ ban nhân dân xã danh sách các hộ gia đình tham gia trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy về số lượng gạo được trợ cấp, diện tích trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy.

5. Trách nhiệm của Trưởng thôn:

a) Phối hợp Chủ đầu tư cơ sở và Kiểm lâm địa bàn rà soát, thống kê các hộ gia đình tham gia trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy.

b) Giám sát việc thực hiện sử dụng gạo trợ cấp và trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy tại thôn.

c) Công khai tại thôn danh sách các hộ gia đình tham gia trồng rừng phòng hộ và trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy về số lượng gạo được trợ cấp, diện tích trồng rừng phòng hộ, trồng rừng sản xuất thay thế nương rẫy.

6. Trách nhiệm của Chủ đầu tư cơ sở:

Thực hiện chức năng nhiệm vụ Chủ đầu tư Dự án cơ sở của Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng theo quy định hiện hành và hướng dẫn tại Thông tư này.

Hướng dẫn các hộ gia đình lập sổ theo dõi việc nhận gạo trợ cấp hàng năm (có mẫu sổ kèm theo).

Thực hiện báo cáo định kỳ theo quy định về chế độ báo cáo của Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng.

7. Trách nhiệm của Chủ hộ gia đình tham gia trồng rừng thay thế nương rẫy:

Cùng các thành viên trong gia đình và vận động các hộ gia đình trong cộng đồng tổ chức thực hịên theo đúng “Giấy đề nghị trồng rừng thay thế nương rẫy” mà mình đã cam kết.

Không chuyển nhượng, chuyển đổi, cho thuê diện tích nương rẫy đã đăng ký chuyển đổi sang trồng rừng.

Thông tư liên tịch này có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày đăng công báo. Trong quá trình thực hiện có gì vướng mắc các địa phương, đơn vị phản ánh về Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn, Bộ Tài chính xem xét, giải quyết./.

MẪU SỐ 01

DANH SÁCH

HỘ GIA ĐÌNH ĐĂNG KÝ TRỒNG RỪNG PHÒNG HỘ, TRỒNG RỪNG SẢN XUẤT TRÊN ĐẤT NƯƠNG RẪY CHUYỂN ĐỔI

Thôn..........................

MẪU SỐ 02

DANH SÁCH

HỘ GIA ĐÌNH NHẬN TRỢ CẤP GẠO THÔN...........................

Tháng..........năm...........

MẪU SỐ 03

GIẤY ĐỀ NGHỊ

TRỒNG RỪNG THAY THẾ NƯƠNG RẪY

Kính gửi: Ban quản lý Dự án cơ sở của dự án trồng mới 5 triệu ha rừng

Tên tôi là:....................................................................... Sinh năm...............................

Dân tộc........................................................................................................................

Là chủ hộ gia đình có hộ khẩu thường trú tại...................................................................

...................................................................................................................................

Có....................................................................................................................... khẩu.

Sau khi được cán bộ Dự án cơ sở của Dự án trồng mới 5 triệu ha rừng phổ biến, tôi tự nguyện làm đơn này đề nghị được trồng rừng thay thế nương rẫy chưa được cải tạo thành ruộng bậc thang trên đất quy hoạch cho lâm nghiệp của gia đình tôi như sau:

Tôi xin cam đoan sẽ sử dụng kinh phí, gạo được hỗ trợ đúng mục đích và thực hiện việc trồng rừng, bảo vệ rừng trên đất nương rẫy theo đúng hướng dẫn của cán bộ Dự án. Nếu vi phạm tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------

DỰ ÁN CƠ SỞ CỦA DỰ ÁN TRỒNG MỚI 5 TRIỆU HA RỪNG

TỈNH.......................................

SỔ THEO DÕI TRỢ CẤP GẠO

Cho chủ hộ tham gia trồng rừng thay thế nương rẫy theo Quyết định số 100/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 7 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ.

Cấp cho ông (bà):...............................................................

Địa chỉ: Thôn.................................xã...................................

Huyện........................................... tỉnh................................

Số sổ:......................