Thông tư liên tịch 40/1998/TTLT-BGDĐT-BYT Về việc hướng dẫn bảo hiểm y tế học sinh

THÔNG TƯ LIÊN TỊCH

Về việc hướng dẫn bảo hiểm y tế học sinh

Bảo hiểm y tế nói chung, bảo hiểm y tế học sinh nói riêng là một chính sách xã hội của Đảng và Nhà nước, mang tính nhân đạo và cộng đồng, không vì mục đích kinh doanh. Sau hơn 3 năm tổ chức thực hiện Thông tư số 14/TT-LB ngày 19/9/1994 của Liên Bộ Giáo dục và Đào tạo - Y tế, bảo hiểm y tế (BHYT) học sinh đã thu được một số kết quả bước đầu, khẳng định hướng đi đúng và sự cần thiết của BHYT trong công tác bảo vệ, chăm sóc giáo dục sức khoẻ cho học sinh, thực hiện các định hướng của Đảng và Nhà nước về xã hội hoá công tác giáo dục ưưưưưưưư- y tế. Căn cứ Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT và Nghị quyết số 37/CP ngày 20 tháng 6 năm 1996 của Chính phủ về định hướng chiến lược công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, để khắc phục những vấn đề không còn phù hợp, sau khi được sự thoả thuận của Bộ Tài chính tại Công văn số 2607/TC-HCSN ngày 17 tháng 7 năm 1998, liên Bộ Giáo dục và Đào tạo và Y tế hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế cho học sinh trên phạm vi cả nước như sau:

I. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT HỌC SINH:

Tất cả học sinh, sinh viên từ bậc tiểu học trở lên đang theo học tại các loại hình trường, lớp quốc lập, bán công, dân lập, các trung tâm giáo dục thường xuyên đều có thể tham gia BHYT học sinh. Trừ các trường hợp thuộc đối tượng chính sách ưu đãi xã hội của Nhà nước, đã được Nhà nước cấp thẻ BHYT.

II. PHẠM VI BHYT HỌC SINH, QUYỀN LỢI VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA HỌC SINH THAM GIA BHYT:

1. Nội dung BHYT học sinh bao gồm: chăm sóc sưc khoẻ ban đầu (CSSKBĐ) tại y tế trường học, khám chữa bệnh và trợ cấp tử vong.

a. Nội dung CSSKBĐ tại y tế trường học:

• Học sinh được quản lý sức khoẻ và hướng dẫn đề phòng các bệnh học đường, cụ thể:

• Giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh dinh dưỡng, vệ sinh môi trường;

• Phòng chống các dịch bệnh;

• Các biện pháp phòng, chữa một số bệnh và triệu chứng thông thường (ỉa chảy, đau bụng, đau mắt, đau đầu);

• Phòng chống bênh cong vẹo cột sống;

• Vệ sinh răng miệng, bảo vệ thị lực (tránh cận thị);

• Phòng chống các bệnh xã hội, các tệ nạn xã hội (ma tuý học đường, HIV/AIDS,...);

• Phòng chống tai nạn giao thông, tai nạn lao động;

• Khám sức khoẻ định kỳ vào các thời điểm đầu năm lớp 1, cuối mỗi cấp học phổ thông và đầu khoá học của các trường đại học, chuyên nghiệp.

• Thực hiện sơ cứu tai nạn, ốm đau đột xuất;

• Đảm bảo vệ sinh ăn uống tại trường học cho học sinh, sinh viên.

b. Khám chữa bệnh: Được khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh (gọi chung là bệnh viện) đã được đăng ký trên phiếu khám chữa bệnh BHYT. Trong trường hợp cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ một bệnh viện nào.

• Khám chữa bệnh ngoại trú: Trong trường hợp cấp cứu và tai nạn nhưng chưa phải nằm viện.

• Khám chữa bệnh ngoại trú: Bao gồm các nội dung sau:

• Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị.

• Xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, thăm dò chức năng.

• Thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế.

• Máu, dịch truyền.

• Các thủ thuật, phẫu thuật.

• Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh.

c. Trong trường hợp ốm đau, tai nạn dẫn đến tử vong được trợ cấp tiền mai táng phí.

2. Quyền lợi của học sinh tham gia BHYT:

a. Được cấp thẻ và phiếu khám chữa bệnh BHYT theo mẫu do Bộ Y tế quy định.

b. Được chăm sóc, bảo vệ và giáo dục sức khoẻ tại trường học.

c. Được cơ quan BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú theo quy định tại điểm b, mục 1, Phần II của Thông tư này khi đến khám chữa bệnh tại:

• Bệnh viện đã đăng ký trên phiếu khám chữa bệnh BHYT của học sinh.

• Bệnh viện theo giấy chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật quy định của Bộ Y tế.

• Bất kỳ bệnh viện nào của Nhà nước trong trường hợp cấp cứu.

d. Trong các trường hợp khám chữa bệnh không đúng qui định tại điểm c, mục 2, Phần II của Thông tư này sẽ được cơ quan BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí tại tuyến chuyên môn, kỹ thuật phù hợp.

e. Được cơ quan BHYT chi trợ cấp mai táng phí trong trường hợp rủi ro tử vong.

g. Cơ quan BHYT không thanh toán trong các trường hợp sau:

• Các bệnh đã được Ngân sách Nhà nước đài thọ: điều trị bệnh phong; sử dụng thuốc đặc trị điều trị bệnh lao phổi, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh; dịch vụ kế hoạch hoá gia đình;

• Phòng và chữa bệnh dại; xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS, lậu, giang mai;

• Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng;

• Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo;

• Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh;

• Tai nạn chiến tranh và thiên tai;

• Tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật.

3. Trách nhiệm của học sinh tham gia BHYT:

a. Đóng BHYT đầy đủ, đúng thời hạn theo quy định.

b. Thực hiện nghiêm túc các chỉ dẫn của cán bộ y tế trường học.

c. Khi ốm đau tai nạn phải điều trị tại bệnh viện, phải xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ và phiếu khám chữa bệnh BHYT trong thời gian 48 giờ kể từ khi nhập viện.

III. QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC TỔ CHỨC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH:

1. Nhà trường:

a. Trách nhiệm chính đối với công tác bảo vệ, chăm sóc giáo dục sức khoẻ cho học sinh trong thời gian ở trường thuộc về Lãnh đạo nhà trường.

b. Mỗi trường hoặc cụm trường bố trí y tế trường học theo quy định và bảo đảm các điều kiện cho y tế trường học hoạt động theo chức năng, nhiệm vụ quy định của liên Bộ Giáo dục và Đào tạo - Y tế về công tác y tế trường học.

c. Nhà trường có trách nhiệm: tổ chức tuyên truyền, thực hiện đăng ký, kê khai, thu tiền đóng BHYT của học sinh và sử dụng đúng mục đích, có hiệu quả nguồn kinh phí BHYT học sinh để lại Nhà trường theo quy định của Thông tư này.

2. Các bệnh viện:

a. Thực hiện khám chữa bệnh đúng hợp đồng với cơ quan BHYT cho học sinh tham gia BHYT, đảm bảo chữa bệnh hợp lý, an toàn theo quy định của Bộ Y tế.

b. Thực hiện việc ghi chép và cung cấp các tài liệu liên quan đến khám chữa bệnh BHYT học sinh để làm cơ sở thanh quyết toán tài chính.

c. Kiểm tra thẻ và phiếu khám chữa bệnh BHYT, phát hiện những trường hợp vi phạm và lạm dụng việc sử dụng thẻ, phiếu khám chữa bệnh BHYT, kịp thời thông báo với cơ quan BHYT để giải quyết.

d. Các bệnh viện cùng cơ quan BHYT ký kết hợp đồng trách nhiệm, tạm ứng kinh phí và định kỳ quyết toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định và hợp đồng khám chữa bệnh đã được ký. Các bệnh viện có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn thu này theo quy định hiện hành của Nhà nước.

3. Cơ quan Bảo hiểm y tế:

a. Ký hợp đồng trách nhiệm với nhà trường để tổ chức thu BHYT của học sinh.

b. Ký hợp đồng khám chữa bệnh với các bệnh viện để đảm bảo việc tiếp nhận và khám, chữa bệnh cho học sinh tham gia BHYT được thuận tiện, hợp lý.

c. Tổ chức phát hành thẻ và phiếu khám chữa bệnh BHYT cho học sinh. Chi phí in và phát hành thẻ, phiếu bằng kinh phí quản lý của cơ quan BHYT.

d. Kiểm tra, giám định việc tiếp nhận và thực hiện chế độ BHYT học sinh tại các bệnh viện, bảo vệ quyền lợi chính đáng cho học sinh tham gia BHYT; từ chối chi trả trợ cấp BHYT đối với những trường hợp khám chữa bệnh không đúng theo quy định của Thông tư này.

e. Cơ quan BHYT nào phát hành thẻ và phiếu khám chữa bệnh BHYT cho học sinh thì cơ quan BHYT đó có trách nhiệm tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí theo quy định. Việc thanh toán được thực hiện theo các phương thức:

• Chi trả cho các cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng đã ký.

• Chi trả qua thanh toán đa tuyến ngoài địa bàn được giao quản lý.

• Chi trả trực tiếp cho người bệnh BHYT trong các trường hợp khác.

IV. MỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH VÀ NỘI DUNG SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH:

1. Khung mức phí đóng BHYT được xác định theo cấp học như sau:

Căn cứ vào tình hình kinh tế xã hội của địa phương, Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quyết định mức đóng cụ thể trên cơ sở khung mức phí quy định ở trên, đảm bảo nguyên tắc thu đủ, chi đủ, an toàn quỹ và phát triển sự nghiệp BHYT.

2. Phí bảo hiểm y tế: được thu nộp vào 1 hoặc 2 lần trong một năm (12 tháng) tại các thời điểm thích hợp theo quy định của địa phương.

Đối với học sinh tiểu học và THCS, việc nộp BHYT học sinh do phụ huynh học sinh nộp cho tổ chức thu BHYT của nhà trường.

Đối với học sinh, sinh viên trường PTTH, đại học, cao đẳng, THCN-DN do học sinh, sinh viên tự nộp cho tổ chức thu BHYT của nhà trường.

3. Quỹ BHYT học sinh được hình thành tại cơ quan BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và được phân phối, sử dụng như sau:

a. 65% số thu BHYT để tại quỹ bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương được sử dụng như sau:

• 60% chi cho khám, chữa bệnh và chi trợ cấp mai táng phí 1.000.000 đồng/1 trường hợp.

• 4% chi cho quản lý của cơ quan BHYT tỉnh, thành phố.

• 1% nộp về BHYT Việt Nam. Trong đó:

• 0,8% để lập quỹ dự phòng.

• 0,2% chi cho quản lý của cơ quan BHYT Việt Nam.

b. 35% số thu BHYT để Nhà trường quản lý và sử dụng theo các nội dung sau:

• 30%: chi trả phụ cấp cho cán bộ y tế trường học, chi mua thuốc, dụng cụ y tế thông thường để sơ cứu và chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh tại y tế trường học.

• 5%: chi cho các cá nhân, đơn vị tham gia tuyên truyền và tổ chức thực hiện cho công tác thu nộp BHYT (bao gồm cả cơ quan giáo dục - đào tạo cấp quận, huyện, thị trấn và tương đương).

Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng và quyết toán phần kinh phí này với cơ quan quản lý nhà nước cấp trên như một khoản chi phí của Ngân sách nhà nước. Sau khi quyết toán được phê duyệt gửi 1 bản về cơ quan BHYT nơi phát hành thẻ.

c. Quỹ khám, chữa bệnh BHYT học sinh được hạch toán riêng, sau một năm hoạt động nếu có kết dư được trích 80% vào quỹ dự phòng, 20% mua BHYT cho các học sinh có hoàn cảnh quá khó khăn.

Trong trường hợp thu không đủ chi và đã sử dụng hết quỹ dự phòng, cơ quan BHYT báo cáo liên Sở Giáo dục - Đào tạo, Y tế và Tài chính để thẩm tra, kết luận, sau đó trình UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xem xét giải quyết, không để xảy ra tình trạng mất khả năng chi trả của quỹ BHYT học sinh, đồng thời có kế hoạch xin điều chỉnh mức đóng BHYT học sinh để đảm bảo an toàn quỹ.

V. IN ẤN PHÁT HÀNH THẺ VÀ PHIẾU KHÁM CHỮA BỆNH BHYT HỌC SINH:

• Thẻ và phiếu khám chữa bệnh BHYT cho học sinh được phát hành theo mẫu thống nhất trong cả nước như quy định tại Điều 2 Quyết định 810/BYT-QĐ ngày 20/9/1994 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

• Phiếu khám chữa bệnh BHYT có giá trị sử dụng trong thời hạn ghi trên phiếu và tương ứng với số tiền đóng BHYT.

• Thẻ BHYT giúp nhận đúng người được BHYT có thời hạn sử dụng tối đa 5 năm, trong trường hợp học sinh đã được cấp giấy tờ tuỳ thân có ảnh hợp lệ thì không nhất thiết phải cấp thẻ BHYT.

VI. TỔ CHỨC THỰC HIỆN:

1. Bảo hiểm y tế các cấp phối hợp với cơ quan Giáo dục - Đào tạo đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giải thích về BHYT nói chung, bảo hiểm y tế học sinh nói riêng trong các Nhà trường nhất là đối với cha mẹ học sinh.

2. Cơ quan Giáo dục - Đào tạo, cơ quan Y tế cùng cấp và cơ quan Bảo hiểm y tế phối hợp để xây dựng, duy trì và phát triển y tế trường học, triển khai tốt nội dung hoạt động của công tác y tế trường học.

3. Cơ quan Bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xây dựng đề án bảo hiểm y tế học sinh báo cáo với Giám đốc Sở Y tế, Giám đốc Sở Giáo dục - Đào tạo xem xét và trình Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương phê duyệt và tổ chức thực hiện ở địa phương khi đề án được phê duyệt.

4. Các Sở Y tế chỉ đạo các bệnh viện thuộc Sở phục vụ tốt người bệnh có thẻ BHYT học sinh khi đến khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú.

5. Nhà trường chịu trách nhiệm theo dõi, thanh quyết toán phần kinh phí BHYT học sinh để lại nhà trường, báo cáo Cơ quan Tài chính đồng cấp phê duyệt.

6. Cơ quan Giáo dục - Đào tạo, Y tế và cơ quan Bảo hiểm y tế cùng cấp phối hợp tổ chức các hội nghị liên ngành để tổ chức triển khai thực hiện BHYT học sinh, đánh giá tổng kết và đề ra các biện pháp đẩy mạnh công tác BHYT học sinh cho từng giai đoạn.

Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký và thay thế Thông tư số 14/TTLB ngày 19/9/1994 của Liên Bộ Giáo dục và Đào tạo - Y tế, những qui dịnh trước đây trái với quy định trong Thông tư này đều bãi bỏ. Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có vướng mắc, các địa phương, đơn vị kịp thời phản ánh về Bộ Giáo dục và Đào tạo và Bộ Y tế để nghiên cứu và giải quyết.