Thông tư 14/TTLB hướng dẫn bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh

THÔNG TƯ LIÊN TỊCH

CỦA BỘ GIÁO DỤC - ĐÀO TẠO - Y TẾ SỐ 14/TTLBNGÀY 19 THÁNG 09 NĂM 1994 VỀ VIỆC HƯỚNG DẪN VIỆC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN CHO HỌC SINH

Nhằm tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc giáo dục sức khoẻ cho học sinh và để thực hiện Nghị định 299-HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ), ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế (BHYT), Quyết định 241/TTg ngày 24/5/1993 của Thủ tướng Chính phủ "Về việc thu và sử dụng học phí" trong đó cho phép thu bảo hiểm y tế học sinh. Liên Bộ Giáo dục - Đào tạo - Y tế, hướng dẫn cụ thể việc tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện cho học sinh (gọi tắt là bảo hiểm y tế học sinh) trên phạm vi cả nước như sau:

I- ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ NHƯ SAU:

Tất cả học sinh, sinh viên đang theo học tại các loại hình trường, lớp phổ thông quốc lập, bán công, dân lập từ bậc tiểu học trở lên, đều tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Trừ các học sinh, sinh viên thuộc đối tượng miễn nộp một phần viện phí quy định tại Nghị định số 95/CP ngày 27/8/1994 của Chính phủ.

II- NỘI DUNG BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH, QUYỀN LỢI VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA HỌC SINH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

1. Nội dung bảo hiểm y tế học sinh là thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế học đường và nằm viện (điều trị nội trú và cấp cứu tai nạn học sinh).

1.1. Nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế học đường gồm:

- Được hướng dẫn để phòng chống các bệnh học đường và quản lý sức khoẻ học sinh với các nội dung:

+ Vệ sinh phòng bệnh

+ Tiêm chủng mở rộng

+ Phòng chống cong vẹo cột sống

+ Vệ sinh răng miệng

+ Bảo vệ thị lực

+ Chăm sóc vệ sinh cá nhân và môi trường

+ Phòng chống dịch bệnh.

- Sơ cứu tai nạn, ốm đau đột xuất

1.2. Điều trị nội trú:

Trường hợp ốm đau, tai nạn cấp cứu phải nằm viện, được tiếp nhận điều trị tại các cơ sở y tế Nhà nước theo tuyến kỹ thuật quy định của Ngành y tế.

2. Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế học sinh.

2.1. Được cấp sổ "khám chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh" có giá trị thay thế cho thẻ bảo hiểm y tế.

2.2. Được chăm sóc và quản lý sức khoẻ ban đầu tại y tế học đường nơi học sinh học tập.

2.3. Được khám và điều trị nội trú (nằm viện) tại các cơ sở y tế Nhà nước theo tuyến kỹ thuật và chỉ định của thầy thuốc. Cơ quan bảo hiểm y tế có trách nhiệm thanh toán viện phí cho các cơ sở y tế thay người bệnh. Trong trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế học sinh được tiếp nhận, khám, chữa bệnh ở bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước, mà không phải chi trả khoản chi phí nào, cơ quan bảo hiểm y tế sẽ trả thay cho người bệnh.

2.4. Được yêu cầu bảo hiểm y tế bảo vệ quyền lợi chính đáng của mình theo quy định được ghi trong văn bản này.

2.5. Trong trường hợp ốm đau, tai nạn dẫn đến tử vong, cơ quan bảo hiểm y tế chi trợ cấp mai táng ấn định là 500.000 đồng cho người tham gia bảo hiểm y tế học sinh.

2.6. Cơ quan bảo hiểm y tế không thanh toán viện phí trong các trường hợp sau:

- Khi khám chữa trong các trường hợp tự tử, say rượu, dùng chất ma tuý, vi phạm pháp luật, bệnh lây qua đường sinh dục.

- Những bệnh xã hội mà Nhà nước đã có ngân sách chữa bệnh. Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quy định danh mục các loại bệnh này.

- Điều dưỡng, an dưỡng.

- Chỉnh hình, phục hồi chức năng, tạo hình thẩm mỹ, làm chân, tay giả, mắt giả, răng giả.

- Khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài, các nhu cầu bảo vệ sức khoẻ đặc biệt, dịch vụ y tế tự chọn.

- Các bệnh tật bẩm sinh, bệnh nghề nghiệp.

- Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình.

3. Trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế học sinh

3.1. Đóng bảo hiểm y tế đúng thời hạn như quy định.

3.2. Thực hiện nghiêm túc các chỉ dẫn của cán bộ y tế học đường.

3.3. Thực hiện đúng các quy định của Điều lệ bảo hiểm y tế; nếu ốm đau, tai nạn phải điều trị tại bệnh viện, cần xuất trình sổ "khám chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh" chậm nhất sau 48 giờ kể từ khi nhập viện.

III- QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC TỔ CHỨC THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH

1. Nhà trường:

Nhà trường có trách nhiệm triển khai bảo hiểm y tế học sinh, tổ chức và bảo đảm các điều kiện cho y tế học đường hoạt động. Y tế học đường có nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh. Cụ thể là:

1.1. ở những trường có khoảng 600 học sinh được bố trí một cán bộ y tế học đường. Nếu không đủ điều kiện để có cán bộ y tế học đường, nhà trường cần liên hệ và ký hợp đồng với một cơ sở y tế địa phương gần nhất để thực hiện chức năng của y tế học đường.

1.2. Cán bộ tế học đường được Trung tâm y tế quận, huyện giới thiệu hoặc được sự thoả thuận của Trung tâm y tế quận, huyện để Nhà trường ký kết hợp đồng làm việc. Cán bộ y tế học đường chịu sự chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của trung tâm y tế quận, huyện.

1.3. Tuyên truyền, hướng dẫn vệ sinh phòng bệnh, theo dõi tình trạng sức khoẻ của học sinh.

1.4. Tổ chức vận động tuyên truyền về bảo hiểm y tế, thực hiện việc đăng ký, kê khai, thu tiền đóng bảo hiểm y tế của học sinh theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm y tế để chuyển nộp vào tài khoản của bảo hiểm y tế.

1.5. Y tế học đường có trách nhiệm phối hợp cùng với cơ quan bảo hiểm y tế tổ chức cấp phát, theo dõi, quản lý "Sổ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh".

1.6. Y tế học đường có trách nhiệm thực hiện những nội dung về chăm sóc sức khoẻ được quy định tại phần II mục 1.1 ở trên.

2. Các cơ sở khám chữa bệnh:

2.1. Thực hiện đúng hợp đồng phục vụ người bệnh tham gia bảo hiểm y tế, đảm bảo chữa bệnh hợp lý, an toàn theo quy định của Bộ Y tế.

2.2. Kiểm tra sổ "Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh" phát hiện những trường hợp vi phạm và lạm dụng việc sử dụng Sổ không đúng, kịp thời thông báo với nhà trường hoặc cơ quan bảo hiểm y tế để giải quyết. Trong trường hợp học sinh có tham gia bảo hiểm y tế bị bệnh hoặc tai nạn vào cấp cứu không kịp mang "Sổ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh", yêu cầu các cơ sở điều trị vẫn tiếp nhận. Nếu sau 48 giờ bệnh nhân không xuất trình sổ "Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh" thì thực hiện chế độ thu "một phần viện phí".

2.3. Các cơ sở khám chữa bệnh được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán một phần viện phí cho người bệnh. Việc quản lý sử dụng nguồn thu này các cơ sở y tế thực hiện như quy định tại Thông tư số 16/BYT-TT ngày 26/8/1994 của Bộ Y tế.

3. Cơ quan bảo hiểm y tế

3.1. Cơ quan bảo hiểm y tế có trách nhiệm ký kết hợp đồng với nhà trường để tổ chức thu bảo hiểm y tế học sinh, thực hiện đầy đủ nghĩa vụ của mình đối với y tế học đường như thoả thuận đã ký kết.

3.2. Cơ quan bảo hiểm y tế có trách nhiệm ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh với các cơ sở y tế, bảo đảm chữa bệnh cho học sinh tham gia bảo hiểm y tế thuận tiện và hợp lý.

3.3. Tổ chức phát hành "Sổ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh" theo quy định của Bảo hiểm y tế Việt Nam.

3.4. Cơ quan bảo hiểm y tế nào phát hành "Sổ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh" thì cơ quan bảo hiểm y tế đó chịu trách nhiệm thanh toán phần viện phí cho cơ sở y tế nơi người bệnh có "Sổ bảo hiểm y tế học sinh" đến khám bệnh, chữa bệnh, đồng thời bảo vệ quyền lợi chính đáng cho học sinh tham gia bảo hiểm y tế.

3.5. Cơ quan bảo hiểm y tế có trách nhiệm tổ chức giám định hoạt động khám chữa bệnh cho học sinh có "Sổ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh"; từ chối chi trả trợ cấp bảo hiểm y tế đối với những trường hợp khám chữa bệnh không đúng quy định của Điều lệ bảo hiểm y tế, ngoài hợp đồng và ngoài các quy định chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế.

3.6. Cơ quan bảo hiểm y tế có trách nhiệm thực hiện thanh toán với nhà trường, với các cơ sở điều trị theo định kỳ từng quý.

IV- MỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH

1. Phí bảo hiểm y tế do học sinh tự túc nộp.

2. Khung phí đóng bảo hiểm y tế học sinh ở các vùng khác nhau, cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu và quản lý sức khoẻ học sinh tại y tế học đường và điều trị nội trú được tạm xác định theo hai khung phí sau:

2.1. Xác định theo vùng

- Vùng khó khăn về phát triển kinh tế, dân cư thu nhập thấp, không thu quá 10.000đ/1 người/1 năm.

- Vùng kinh tế có mức phát triển trung bình, dân cư thu nhập vừa phải không thu quá 20.000đ/1 người/1 năm.

- Vùng kinh tế phát triển khá, dân cư có thu nhập khá không thu quá 40.000đ/1 người/1 năm.

2.2. Xác định theo cấp học

- Học sinh cấp I không thu quá 10.000đ/1 người/năm

- Học sinh cấp II không thu quá 20.000đ/1 người/năm

- Học sinh cấp III không thu quá 30.000đ/1 người/năm

- Học sinh ở các trường đại học, cao đẳng, chuyên nghiệp không thu quá 40.000đ/1 người/năm.

Chủ tịch Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quyết định mức thu bảo hiểm y tế đối với từng đối tượng để phù hợp với tình hình kinh tế - xã hội của địa phương.

3. Những lưu ý khi xây dựng mức đóng bảo hiểm y tế học sinh tại địa phương:

- Đảm bảo nguyên tắc thu đủ, chi đủ, an toàn quỹ và phát triển sự nghiệp bảo hiểm y tế.

- Căn cứ tình hình kinh tế - xã hội của từng vùng, khả năng của gia đình học sinh, để đông đảo học sinh có thể tham gia.

- Căn cứ tỉ lệ, xác suất ốm đau tai nạn rủi ro của đối tượng học sinh trên địa bàn thuộc tỉnh, thành phố.

- Căn cứ khả năng và giá dịch vụ y tế của các cơ sở khám chữa bệnh tại địa phương.

4. Phí bảo hiểm y tế được thu nộp vào 1 hoặc 2 lần trong một năm (12 tháng) ở các thời điểm thích hợp theo quy định của địa phương.

V- PHƯƠNG THỨC QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH

1. Quỹ bảo hiểm y tế học sinh được hình thành tại cơ quan bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố.

2. Quỹ bảo hiểm y tế học sinh sau khi hình thành được phân chia như sau:

2.1. Chi phí hoa hồng cho công tác thu nộp bảo hiểm y tế, chăm sóc sức khoẻ ban đầu và quản lý sức khoẻ học sinh tại y tế học đường là 35%. Phần kinh phí này cơ quan bảo hiểm y tế chuyển cho nhà trường quản lý, sử dụng theo nguyên tắc tài chính hiện hành và được phân chi như sau:

- 5% phí hoa hồng cho công tác thu nộp bảo hiểm y tế.

- 30% chi trả công lao động hoặc phụ cấp cho cán bộ y tế học đường và mua thuốc men, dụng cụ y tế thông thường, (danh mục thuốc và dụng cụ y tế có phụ lục kèm theo).

2.2. Để tại quỹ bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố 65% chi theo quy định của Điều lệ bảo hiểm y tế.

2.3. Quỹ bảo hiểm y tế học sinh được hạch toán riêng, sau một năm hoạt động nếu có kết dư được trích trở lại để đóng bảo hiểm y tế cho các học sinh có hoàn cảnh quá khó khăn và mua sắm trang thiết bị y tế học đường.

VI- IN ẤN PHÁT HÀNH "SỔ KHÁM CHỮA BỆNHBẢO HIỂM Y TẾ HỌC SINH"

1. "Sổ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh", tờ kê đăng ký đóng bảo hiểm y tế, được phát hành thống nhất trên cả nước theo mẫu trong phụ lục đính kèm theo văn bản này.

2. Bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố tổ chức in ấn và phát hành "Sổ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh" và các mẫu biểu tại địa phương.

3. Do "Sổ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế học sinh" được quản lý tại y tế học đường và sổ danh sách học sinh tham gia bảo hiểm y tế được Hiệu trưởng giám sát, nên không yêu cầu học sinh phải có thẻ và ảnh để dán vào sổ, trong quá trình thực hiện nếu có phát sinh khó khăn gì Liên bộ sẽ cho y kiến điều chỉnh sau.

VII- TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Bảo hiểm y tế là một chính sách mới có nhiều khó khăn phức tạp, mà trước hết do nhận thức chưa đầy đủ của nhiều người, vì vậy để triển khai tốt bảo hiểm y tế học sinh, mang lại hiệu quả thiết thực, cần thực hiện các yêu cầu sau:

1. Bảo hiểm y tế các cấp phối hợp với cơ quan Giáo dục - Đào tạo cùng cấp đẩy mạnh công tác tuyên truyền, giải thích về bảo hiểm y tế nói chung, bảo hiểm y tế học sinh nói riêng trong các nhà trường nhất là đối với cha mẹ học sinh.

2. Cơ quan Giáo dục đào tạo, cơ quan Y tế cùng cấp nhanh chóng xây dựng mạng lưới y tế học đường, chỉ đạo bảo hiểm y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xây dựng luận chứng kinh tế bảo hiểm y tế học sinh tại địa phương mình, sớm trình Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố xem xét, phê duyệt, để tổ chức thực hiện.

3. Các Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh nhất là cấp cứu và nhi khoa, chuẩn bị các điều kiện cần thiết để phục vụ bệnh nhân bảo hiểm y tế học sinh vào điều trị nội trú.

4. Cơ quan Giáo dục - Đào tạo và Y tế cùng cấp phối hợp tổ chức các hội nghị Liên ngành nhằm quán triệt đầy đủ tinh thần, nội dung của bảo hiểm y tế học sinh và đề ra các biện pháp tổ chức cần thiết, phân định nhiệm vụ, tập huấn cán bộ nhằm chủ động triển khai đạt kết quả tốt.

Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày ký. Trong quá trình tổ chức thực hiện, nếu có vướng mắc, các địa phương, đơn vị kịp thời phản ảnh về Liên Bộ để nghiên cứu giải quyết.