Thông tư liên bộ 12/TTLB Điều lệ Bảo hiểm y tế hướng dẫn Nghị định 299-HĐBT

THÔNG TƯ LIÊN BỘ

CỦA BỘ Y TẾ - TÀI CHÍNH - LAO ĐỘNG THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI SỐ 12/TTLB NGÀY 18-9-1992 HƯỚNG DẪN THI HÀNH NGHỊ ĐỊNH SỐ 299-HĐBT NGÀY 15-8-1992 CỦA HỘI ĐỒNG BỘ TRƯỞNG BAN HÀNH ĐIỀU LỆ BẢO HIỂM Y TẾ

Để thống nhất thi hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế (BHYT) ban hành kèm theo Nghị định số 299-HĐBT ngày 15-8-1992 của Hội đồng Bộ trưởng; Liên Bộ Y tế - Tài chính - Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn cụ thể việc thực hiện BHYT đối với các đối tượng bắt buộc nói tại Điều 2 Điều lệ BHYT như sau:

I. ĐỐI TƯỢNG ĐÓNG BHYT

1. Đối tượng bắt buộc đóng BHYT:

Công nhân viên chức (CNVC) trong danh sách lao động thường xuyên, lao động hợp đồng, kể cả CNVC hưởng lương hoặc sinh hoạt phí học tại các trường đại học, cao đẳng, trung học, sơ học chuyên nghiệp và dạy nghề, bổ túc; quân nhân chuyển ngành hưởng bảo lưu lương hoặc sinh hoạt phí; công nhân viên chức và quân nhân nghỉ hưu, nghỉ mất sức lao động; học sinh tốt nghiệp các trường đại học, cao đẳng, trung học, sơ học chuyên nghiệp và dạy nghề hưởng chế độ tập sự hoặc thử việc; chủ sử dụng lao động và người lao động ở các đơn vị sau:

a. Đơn vị hành chính sự nghiệp, tổ chức Đảng, đoàn thể xã hội, hội quần chúng có hưởng lương từ ngân sách Nhà nước, những người nghỉ hưu và mất sức lao động được hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách Nhà nước cấp.

b. Các doanh nghiệp quốc doanh, kể cả các doanh nghiệp trong lực lượng vũ trang, trong các đơn vị hành chính sự nghiệp; các đoàn thể xã hội, hội quần chúng, các tổ chức Đảng ở Trung ương (thuộc Ban Tài chính quản trị Trung ương) và địa phương (thuộc văn phòng Tỉnh uỷ, thành uỷ) thực hiện hạch toán kinh tế hoặc hạch toán lấy thu bù chi.

c. Các công ty cổ phần và các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có đăng ký và được cấp giấy phép kinh doanh hợp lệ, có thuê mướn từ 10 lao động trở lên. Số lao động là số người ghi trong đơn xin cấp giấy phép kinh doanh hoặc số người lao động thực tế từ 3 tháng trở lên tại đơn vị.

d. Các doanh nghiệp trong khu chế xuất, doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài, doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, các văn phòng đại diện của nước ngoài và tổ chức quốc tế đặt tại Việt Nam có thuê lao động là người Việt Nam.

2. Đối tượng tham gia BHYT tự nguyện sẽ có văn bản hướng dẫn riêng của Bộ Y tế.

3. Các đối tượng được miễn giảm viện phí theo Quyết định số 45-HĐBT ngày 24-4-1989 của Hội đồng Bộ trưởng, trừ các đối tượng quy định tại điểm a, b mục 1 phần I nói trên, vẫn thực hiện chế độ khám, chữa bệnh theo quy định hiện hành. Những đối tượng khác không tham gia BHYT phải trả viện phí.

II. MỨC ĐÓNG VÀ TRÁCH NHIỆM ĐÓNG BHYT

1. Mức đóng BHYT:

a. Đối với đối tượng quy định tại điểm a mục 1 phần I nói trên, trong khi chưa thực hiện cải cách chế độ tiền lương, mức đóng BHYT bằng 10% quỹ lương cấp bậc (chức vụ), lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đã được tính lại theo Quyết định số 203-HĐBT ngày 28-12-1988 của Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng.

b. Đối với đối tượng quy định tại điểm b, mục 1 phần I, mức đóng BHYT bằng 3% thu nhập, nhưng trước mắt tạm thời quy định là tiền lương thực trả và tiền thưởng theo Quyết định số 317-CT ngày 1-9-1990 của Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng.

c. Đối với đối tượng quy định tại điểm c, d, mục 1 phần I mức đóng BHYT bằng 3% quỹ tiền lương (tiền công) ghi trong hợp đồng lao động, (kể cả hợp đồng bằng miệng).

2. Trách nhiệm đóng BHYT:

a. Trong tổng mức đóng BHYT theo quy định ở Điều lệ BHYT, cơ quan sử dụng CNVC, chủ sử dụng lao động đóng 2/3; cán bộ công nhân viên chức, người lao động đóng 1/3. Để cho thuận tiện, cơ quan hành chính sự nghiệp chuyển thẳng 10% quỹ lương nói trên cho cơ quan BHYT, còn đối tượng hưu trí, mất sức lao động trong khi chưa cải cách bảo hiểm xã hội, Ngân sách Nhà nước cũng chuyển thẳng cho cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội đủ 10% lương hưu và trợ cấp mất sức lao động để đóng BHYT cho các đối tượng này.

b. Đối với các doanh nghiệp do khó khăn khách quan chỉ có khả năng đóng BHYT thấp hơn mức đóng bình quân quy định chung cho công nhân viên chức được thực hiện như sau:

- Các doanh nghiệp phải tìm mọi cách bao gồm cả việc dùng các quỹ cho phép sử dụng hoặc huy động từ người lao động góp thêm để đóng đủ mức theo quy định.

- Nếu doanh nghiệp chỉ có khả năng đóng BHYT dưới mức quy định bình quân do Hội đồng quản trị BHYT tỉnh, thành phố và cấp tương đương trình Chủ tịch uỷ ban Nhân dân tỉnh, thành phố và thủ trưởng cấp tương đương quyết định sau khi thống nhất với BHYT Việt Nam thì người có Thẻ BHYT của doanh nghiệp đó chỉ được hưởng trợ cấp BHYT bằng tỷ lệ phần trăm giảm tương ứng của mức thực tế đóng BHYT so với mức quy định bình quân.

Ví dụ: Mức đóng BHYT bình quân theo quy định để được hưởng 100% trợ cấp BHYT là 50.000 đ/người/năm. Doanh nghiệp B, do có khó khăn (có xác nhận của cơ quan chủ quản, cục thuế địa phương và công đoàn của doanh nghiệp) chỉ đóng BHYT ở mức 25.500 đ/người/năm.

Vậy mức hưởng trợ cấp BHYT của CNVC của doanh nghiệp B là:

25.500 đ

51% = x 100

50.000 đ

Còn lại 49% người bệnh phải trả trực tiếp cho cơ sở khám, chữa bệnh khi ra viện.

3. Phương thức nộp BHYT:

Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị, chủ sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách công nhân viên chức, người lao động hoặc đối tượng thuộc mình quản lý và ghi rõ mức tiền lương, tiền công, tiền thưởng thực trả cho từng người nói tại mục 1 phần II của Thông tư này và nộp BHYT như sau:

- Đối với các đối tượng hưởng lương hoặc trợ cấp từ ngân sách Nhà nước (đối tượng nói tại điểm a, mục 1) sau khi được ngân sách Nhà nước cấp phát kinh phí, cơ quan, đơn vị chuyển tiền đóng BHYT 3 tháng 1 lần cho cơ quan BHYT.

- Đối với các đối tượng còn lại, doanh nghiệp (hoặc đơn vị) hàng quý có trách nhiệm thu nộp tiền BHYT cho cơ quan BHYT.

BHYT khuyến khích các cơ quan, đơn vị có điều kiện đóng BHYT 6 tháng hoặc cả năm. Cơ quan BHYT có trách nhiệm đối chiếu danh sách và cấp thẻ BHYT cho từng người được hưởng qua các cơ quan, đơn vị sau khi đã thu đúng, đủ tiền BHYT theo quy định.

III. QUYỀN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁC BÊN THAM GIA QUAN HỆ BHYT

1. Quyền lợi của người được BHYT:

- Người có Thẻ BHYT được khám, chữa bệnh ở các cơ sở y tế thuận lợi nhất trên địa bàn cư trú. Cơ quan BHYT có trách nhiệm lựa chọn các cơ sở khám, chữa bệnh có chất lượng tốt để ký kết hợp đồng với bệnh viện huyện và tương đương trở lên, không phân biệt địa giới hành chính hay ngành kể cả các cơ sở điều trị của lực lượng vũ trang, nếu có đủ điều kiện về chất lượng phục vụ việc khám, chữa bệnh và phục vụ bệnh nhân có tham gia BHYT. Cơ quan BHYT phải hướng dẫn rõ người được hưởng BHYT biết khi ốm đau đến khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh nào, ở đâu. Khi bệnh quá khả năng điều trị của tuyến đó, cần chuyển bệnh nhân lên tuyến kỹ thuật cao hơn phải có giấy giới thiệu và phiếu chuyển viện của cơ sở khám, chữa bệnh đó.

Khi cấp cứu, bệnh nhân có Thẻ BHYT được cứu chữa ở bất cứ cơ sơ y tế Nhà nước nào và cũng được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT.

2. Về việc làm rõ các chi phí khám, chữa bệnh (mục b, khoản 1 Điều 14 - Điều lệ BHYT) được quy định như sau: Nếu trong quá trình khám, chữa bệnh cho bệnh nhân được BHYT, nếu cơ sở khám, chữa bệnh chi cho việc khám, chữa bệnh không đúng quy định, thì cơ quan BHYT có thể yêu cầu cơ sở đó cung cấp đầy đủ hồ sơ bệnh án và các chứng từ liên quan đến việc khám, chữa bệnh để làm rõ các chi phí thanh toán BHYT.

Mỗi bệnh nhân có Thẻ BHYT sau khi khám, chữa bệnh phải có bản thanh toán BHYT do cơ sở khám, chữa bệnh lập theo mẫu quy định. Hàng tháng, cơ sở khám, chữa bệnh phải làm bản thống kê chi phí thực tế khám, chữa bệnh của từng bệnh nhân BHYT theo mẫu thống kê quy định gửi cho cơ quan BHYT để thanh toán.

3. Về ký hợp đồng khám, chữa bệnh (mục b, khoản 2, Điều 14) giữa cơ quan BHYT với các cơ sở khám, chữa bệnh theo Pháp lệnh Hợp đồng kinh tế ngày 29-9-1989 của Hội đồng Nhà nước. Hai bên ký kết hợp đồng phải tạo điều kiện thuận lợi để phục vụ người bệnh có Thẻ BHYT. Sau khi ký hợp đồng giữa cơ quan BHYT và cơ sở khám, chữa bệnh thì cơ quan BHYT ứng trước một khoản tiền nhất định cho cơ sở khám, chữa bệnh để mua thuốc men, hoá chất... phục vụ bệnh nhân có BHYT, và quyết toán khoản tiền này khi thanh lý hợp đồng.

4. Về BHYT đối với các bệnh xã hội (mục 1, Điều 17 - Điều lệ BHYT) được giải quyết như sau:

- Bệnh tâm thần và bệnh phong: do ngân sách Nhà nước cấp để khám, chữa bệnh nên cơ quan BHYT không phải thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho các loại bệnh này.

- Bệnh lao và sốt rét: Theo Quyết định số 45-HĐBT ngày 24-4-1989 của Hội đồng Bộ trưởng thì bệnh nhân khám, chữa bệnh các loại bệnh này không mất tiền. Để hỗ trợ thêm cho các bệnh nhân lao và sốt rét được BHYT, BHYT sẽ trả chi phí điều trị tính trên giường bệnh, còn thuốc thì do ngân sách Nhà nước cấp cho bệnh viện để chữa bệnh cho bệnh nhân có BHYT.

Riêng bệnh sốt rét, khi phát thành dịch thì dùng kinh phí chống dịch do ngân sách Nhà nước cấp cho bệnh viện phục vụ bệnh nhân, kể cả bệnh nhân có BHYT.

- Bệnh giang mai, lậu, sida: BHYT không thực hiện chi trả trợ cấp BHYT.

5. Đối với các địa phương trong thời gian qua đã thí điểm BHYT cho các đối tượng nói tại điểm b, c, d, mục 1 phần I, nay chuyển sang chế độ BHYT theo Nghị định nói trên của Hội đồng Bộ trưởng thì giải quyết theo nguyên tắc sau:

- Phải giữ nguyên quyền lợi BHYT như đã hợp đồng trước đây cho đến hết thời hạn được bảo hiểm.

- Đối với người làm công ăn lương ở các doanh nghiệp, nếu mức đóng cũ chưa đủ so với mức đóng mới quy định trong bản Điều lệ BHYT thì chủ doanh và người lao động ở các đơn vị đó phải nộp đủ mới được cấp Thẻ BHYT.

Các đối tượng là CBCNVC thuộc các đơn vị quy định tại điểm a, mục 1, phần I đã được Nhà nước tiền tệ hoá BHYT vào lương nên mức đóng mới vẫn giữ nguyên như quy định theo Điều lệ BHYT.

IV. IN ẤN, PHÁT HÀNH VÀ SỬ DỤNG THẺ BHYT

1. Thẻ BHYT cho các đối tượng bắt buộc quy định tại mục 1, phần I do Bộ Y tế ấn hành và uỷ quyền cho cơ quan BHYT các địa phương, cơ quan BHYT khác phải phát hành và quản lý. Người có Thẻ BHYT vào khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh ngoài hướng dẫn của BHYT nơi phát hành Thẻ không có giới thiệu của cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trước, thì chỉ trong trường hợp cấp cứu mới được BHYT chi trả trợ cấp BHYT theo quy định của Điều lệ BHYT

Tất cả Thẻ BHYT đóng theo quý hoặc có điều kiện đóng theo năm, 6 tháng đều có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày được cấp. Muốn sử dụng Thẻ liên tục thì phải đóng BHYT cho kỳ sau trước 30 ngày kể từ ngày Thẻ BHYT hết hạn sử dụng. Người có Thẻ BHYT sau khi thuyên chuyển đến cơ quan mới, địa chỉ mới vẫn có giá trị sử dụng cho đến khi hết hạn, và sẽ được ra hạn tiếp ở nơi mới đến nếu họ vẫn tiếp tục đóng BHYT đúng kỳ.

Ví dụ: Ông Nguyễn Văn A đóng BHYT theo năm, được cấp Thẻ ngày 1-10-1992, sẽ có giá trị sử dụng từ ngày 1-11-1992 đến ngày 1-11-1993. Muốn được hưởng BHYT liên tục, ông A sẽ phải đóng BHYT năm tiếp theo trước ngày 1-10-1992.

Các trường hợp đặc biệt đóng BHYT theo quý (3 tháng) và 6 tháng cách tính cũng tương tự:

2. Về kiểm tra việc sử dụng Thẻ BHYT (mục c, khoản 2, Điều 15 - Điều lệ BHYT):

Khi bệnh nhân có Thẻ BHYT vào khám bệnh ở cơ sở khám, chữa bệnh nào thì cơ sở đó có trách nhiệm kiểm tra Thẻ BHYT, nếu Thẻ BHYT không có ảnh thì phải có chứng minh thư hoặc giấy tờ tuỳ thân khác có ảnh của người đó nhằm:

- Đối chiếu chính xác Thẻ BHYT với người bệnh.

- Kiểm tra giá trị và thời hạn sử dụng Thẻ.

- Kiểm tra xem Thẻ BHYT của người bệnh do cơ quan BHYT nào phát hành và quản lý.

Nếu phát hiện có sự vi phạm trong việc dùng Thẻ, cơ sở khám, chữa bệnh giữ Thẻ và báo cho cơ quan BHYT cùng giải quyết.

3. Về in ấn, phát hành và quản lý Thẻ BHYT:

a. BHYT các tỉnh, thành phố chỉ được phép in ấn và phát hành Thẻ BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện. Nghiêm cấm in Thẻ BHYT cho các đối tượng bắt buộc nói tại mục 1 phần I Thông tư này.

b. BHYT Việt Nam trực tiếp phát hành Thẻ và khai thác BHYT hoặc có thể uỷ quyền cho BHYT khác về việc này cho các đối tượng nói tại mục 1, phần I thuộc các cơ quan, đơn vị Trung ương quản lý.

c. Cơ quan BHYT có trách nhiệm tổ chức cấp Thẻ BHYT cho người được BHYT (quy định tại mục a, khoản II, Điều 14 - Điều lệ BHYT) theo quy trình sau:

- Phát hành mẫu kê khai danh sách cán bộ CNVC cho các cơ quan, doanh nghiệp trên địa bàn thuộc phạm vi được khai thác để các đơn vị lập danh sách CBCNVC, người lao động của đơn vị để gửi về cơ quan BHYT làm thủ tục nhận Thẻ BHYT.

- Kết hợp với các cơ quan bảo hiểm y tế về lao động, tài chính, thuế, thống kê... để nắm thu nhập của người lao động của các đơn vị trong địa phương mà xác định số tiền đóng BHYT theo tỷ lệ như Điều lệ BHYT quy định.

- Thông báo địa điểm làm các thủ tục cấp phát thẻ cho các đơn vị để các cán bộ của đơn vị đến làm thủ tục nhận Thẻ BHYT cho đơn vị mình.

- Cơ quan BHYT nhận bản kê khai của các đơn vị, kiểm tra, đối chiếu xác định số tiền phải đóng BHYT của các đơn vị đó.

- Sau khi cơ quan BHYT nhận được đủ tiền và khi nhận được báo có của ngân hàng (nếu chuyển khoản), cơ quan, đơn vị đó mới được nhận Thẻ BHYT.

- Lưu trữ các tài liệu sổ sách về việc phát hành thẻ. Theo dõi việc sử dụng và quản lý thẻ của cơ quan BHYT phát hành.

d. Việc quản lý và sử dụng Thẻ BHYT:

- Đóng BHYT một quý (3 tháng) Thẻ BHYT có giá trị khám, chữa bệnh trong 3 tháng đó.

- Đóng BHYT 6 tháng (6 tháng) Thẻ BHYT có giá trị khám, chữa bệnh trong 6 tháng đó.

- Đóng BHYT một năm Thẻ BHYT có giá trị khám, chữa bệnh trong 12 tháng đó.

Riêng năm 1992 vì Nghị định có hiệu lực từ 01-10-1992 nên BHYT Việt Nam chỉ phát hành Thẻ BHYT trong quý 4/1992 và có giá trị trong thời hạn 3 tháng (năm 1993 chỉ cấp Thẻ BHYT cho các đơn vị đã đóng BHYT đủ quý 4 năm 1992. Nếu đơn vị nào chưa đóng thì phải truy nộp mới cấp Thẻ BHYT).

- Thẻ BHYT bị mất sẽ được xét cấp lại tại nơi đóng BHYT nếu thẻ còn giá trị sử dụng.

V. PHƯƠNG THỨC VÀ GIÁ CẢ THANH TOÁN TRONG HỢP ĐỒNG BẢO HIỂM KHÁM, CHỮA BỆNH

1. Về phương thức thanh toán:

Theo quy định tại Mục C, khoản 2, Điều 14 - Điều lệ BHYT, các cơ quan BHYT có thể áp dụng các phương thức thanh toán trợ cấp BHYT như sau:

- BHYT nào phát hành Thẻ, thì BHYT đó có trách nhiệm thanh toán trợ cấp BHYT cho cơ sở khám, chữa bệnh cho người được BHYT do mình phát hành và quản lý thẻ.

- Trường hợp bệnh nhân có BHYT điều trị tại các cơ sở khám, chữa bệnh thuộc tỉnh, thành phố hoặc khu vực có quan hệ hợp đồng trực tiếp, thì cơ quan BHYT trực tiếp thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh đó.

- Trường hợp bệnh nhân điều trị vượt tuyến hoặc ngoài tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh mà cơ quan BHYT tỉnh, thành phố không có điều kiện để hợp đồng và thanh toán trực tiếp thì xử lý như sau: cơ quan BHYT tỉnh, thành phố đề nghị BHYT Việt Nam làm thủ tục chi hộ trên cơ sở BHYT tỉnh, thành phố ký quỹ tại BHYT Việt Nam, BHYT Việt Nam là cơ quan thanh toán trợ cấp BHYT cho người được bảo hiểm với cơ sở khám, chữa bệnh thông qua các BHYT địa phương giám định và thực hiện phương thức thanh toán đa tuyến bảo đảm, an toàn, nhanh chóng.

2. Về giá cả thanh toán:

a. Nội dung chi phí khám chữa bệnh gồm:

- Tiền thuốc thiết yếu, dịch truyền, máu để điều trị, tiền xét nghiệm, tiền chiếu, chụp X quang theo chỉ định của thầy thuốc do Giám đốc cơ sở khám, chữa bệnh xét duyệt.

- Tiền phẫu thuật theo biểu giá quy định.

- Tiền vật tư tiêu hao bao gồm những chi phí phân bổ theo giường bệnh như tiền điện, nước, chi phí vật rẻ tiền mau hỏng... không bao gồm các chi phí về khấu hao tài sản cố định, trang thiết bị có giá trị lớn, chi phí đào tạo cán bộ, nghiên cứu, ứng dụng và phát triển khoa học...

- Tiền công lao động và phụ cấp của thầy thuốc và nhân viên y tế phục vụ cho bệnh nhân có BHYT theo chế độ tiền lương hiện đang áp dụng cho CNV ngành y tế.

b. Phương pháp tính giá:

Cơ sở tính giá một đơn vị điều trị bình quân là giá cả toàn bộ những chi phí khám, chữa bệnh nội, ngoại trú quy định tại điểm 2a nói trên tính bình quân cho một ngày/giường theo từng tuyến kỹ thuật, từng loại bệnh viện và số ngày/giường điều trị bình quân/năm của đơn vị đó theo giá từng thời kỳ do Bộ Y tế quy định theo từng thời gian cho phù hợp với tình hình biến động của giá cả.

VI. QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ KHÁC

Quỹ BHYT khác bao gồm BHYT ngành, BHYT cho một số đối tượng do có tính chất tổ chức và hoạt động đặc biệt. Các ngành, các tổ chức xét thấy có nhu cầu và khả năng tổ chức quỹ BHYT phải làm đề án về tổ chức, phương án hoạt động có hiệu quả, do thủ trưởng các ngành và tương đương đề nghị bằng văn bản với Bộ trưởng Bộ Y tế để xem xét. Sau khi được Bộ Y tế đồng ý bằng văn bản mới được tổ chức thực hiện.

Bảo hiểm y tế là chính sách mới, chế độ mới, việc làm mới, trong quá trình thực hiện sẽ phát sinh nhiều vấn đề mà Thông tư Liên Bộ này chưa thể hướng dẫn một cách cụ thể được. Đề nghị các đơn vị và cá nhân khi thực hiện có gì khó khăn, phản ánh kịp thời về Liên Bộ biết để xử lý và có các văn bản hướng dẫn bổ sung cho phù hợp.

Thông tư này có hiệu lực thi hành từ 1-10-1992, các văn bản trước đây có liên quan trái với Thông tư này đều không có giá trị thi hành.