|
BỘ Y TẾ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ
HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 24/2020/TT-BYT
|
Hà Nội, ngày
28 tháng 12 năm 2020
|
THÔNG TƯ
QUY
ĐỊNH VỀ PHIẾU CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG, CẤP GIẤY BÁO TỬ VÀ THỐNG KÊ TỬ
VONG TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính
phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Căn cứ Nghị định số 123/2015/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2015 của Chính
phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Hộ tịch;
Theo đề nghị của Vụ trưởng: Vụ Pháp chế;
Vụ Kế hoạch - Tài chính;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định
về Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong, cấp Giấy báo tử và thống kê tử vong tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:
Điều 1. Phạm vi điều chỉnh
Thông tư này quy định cách ghi Phiếu chẩn
đoán nguyên nhân tử vong: Cấp, cấp lại Giấy báo tử và báo cáo thống kê số liệu
tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 2. Đối tượng áp dụng
Thông tư này áp dụng đối với các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp Giấy phép hoạt động theo quy định của Luật Khám
bệnh, chữa bệnh; các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến Phiếu chẩn đoán
nguyên nhân tử vong; cấp, cấp lại Giấy báo tử và báo cáo thống kê tử vong tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điều 3. Thẩm quyền ký Phiếu
chẩn đoán nguyên nhân tử vong và cấp, cấp lại Giấy báo tử
Thủ trưởng, người chịu trách nhiệm
chuyên môn kỹ thuật tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 2 Thông tư này có thẩm quyền ký Phiếu chẩn đoán nguyên
nhân tử vong và cấp, cấp lại Giấy báo tử. Thủ trưởng, người chịu trách nhiệm
chuyên môn kỹ thuật có thể Ủy quyền bằng văn bản cho người khác ký Phiếu chẩn
đoán nguyên nhân tử vong và cấp, cấp lại Giấy báo tử. Người ủy quyền và người được
ủy quyền phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc ủy quyền và văn bản do
mình ký.
Điều 4. Quy định về Phiếu
chẩn đoán nguyên nhân tử vong
1. Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong
chi sử dụng cho cơ quan y tế với mục đích thống kê, xây dựng kế hoạch, chính
sách, nghiên cứu, phân tích cấu trúc dân cư, đánh giá công tác chăm sóc và cung
cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân.
2. Khi xác định tình trạng người bệnh đã
tử vong bằng chết sinh học: ngừng thở, ngừng tim, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
nơi người bệnh tử vong có trách nhiệm ghi đầy đủ các nội dung theo màu Phiếu chẩn
đoán nguyên nhân tử vong quy định tại Phụ lục I ban
hành kèm theo Thông tư này.
3. Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong tại
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không cấp cho người thân thích của người tử vong mà được
lưu cùng Bản kiểm thảo tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; làm cơ sở báo cáo
thống kê theo quy định của pháp luật.
Điều 5. Quy định về việc
cấp, cấp lại Giấy báo tử
1. Cấp Giấy báo tử
Sau khi xác định tình trạng người bệnh đã
tử vong, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm ghi đầy đủ các nội dung theo
mẫu Giấy báo tử quy định tại Phụ lục II ban hành
kèm theo Thông tư này. Người thân thích của người tử vong theo quy định tại Khoản 19 Điều 3 Luật Hôn nhân và Gia đình có trách nhiệm đọc,
kiểm tra lại thông tin trước khi ký. Giấy báo tử được làm thành 02 bản có giá
trị pháp lý như nhau, 01 bản giao cho người thân thích của người tử vong để làm
thủ tục khai tử và 01 bản lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
2. Cấp lại Giấy báo tử
a) Trường hợp nhầm lẫn khi ghi chép Giấy
báo tử:
Người thân thích của người tử vong làm
Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử theo quy định tại Phụ lục
III ban hành kèm theo Thông tư này, kèm theo giấy tờ chứng minh nội dung nhầm
lẫn gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã cấp Giấy báo tử lần đầu cho người tử
vong. Trong thời hạn không quá 01 ngày làm việc kể từ khi nhận được các giấy tờ
hợp lệ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thu hồi Giấy báo tử có nhầm lẫn
để hủy; đơn và giấy tờ chứng minh được lưu cùng với bệnh án đang lưu tại cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh. Giấy báo tử được cấp lại phải ghi rõ số, quyển số của Giấy
báo tử cũ và đóng dấu “Cấp lại”. Trong trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn
xác minh không quá 05 ngày làm việc.
Giấy tờ chứng minh nội dung nhầm lẫn: đối
với trường hợp nhầm lẫn về họ, chữ đệm, tên người tử vong, ngày tháng năm sinh,
quốc tịch, số hộ chiếu, số chứng minh nhân dân, số thẻ căn cước công dân, số định
danh cá nhân của người tử vong thì gửi kèm bản phô tô một trong các giấy tờ chứng
minh sự nhầm lẫn sau đây: hộ chiếu, chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân
hoặc giấy tờ khác có dán ảnh và thông tin cá nhân thể hiện nội dung nhầm lẫn do
cơ quan có thẩm quyền cấp, còn giá trị sử dụng (sổ hộ khẩu, sổ tạm trú, giấy tờ
chứng minh về nơi cư trú) và mang theo bản chính các giấy tờ chứng minh sự nhầm
lẫn để đối chiếu.
b) Trường hợp mất, rách, nát Giấy báo tử:
Người thân thích của người tử vong phải
làm Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử quy định tại Phụ
lục III ban hành kèm theo Thông tư này gửi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã cấp
Giấy báo tử lần đầu. Trong thời hạn tối đa là 01 ngày làm việc kể từ thời điểm
nhận được Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách
nhiệm thu hồi Giấy báo tử bị rách, nát; kiểm tra thông tin trong đơn và đối chiếu
với bản Giấy báo tử lưu lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã cấp. Giấy báo tử được
cấp lại phải ghi rõ số, quyển số của Giấy báo tử cũ và đóng dấu “Cấp lại”.
Trong trường hợp cần phải xác minh, thì thời hạn xác minh không quá 05 ngày làm
việc.
Điều 6. Mẫu Phiếu chẩn đoán
nguyên nhân tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, Giấy báo tử, Đơn đề nghị cấp
lại Giấy báo tử
1. Ban hành kèm theo Thông tư này các Mẫu
giấy sau đây:
a) Mẫu Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử
vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Phụ
lục I;
b) Mẫu Giấy báo tử tại cơ sở khám bệnh
chữa bệnh quy định tại Phụ lục II;
c) Đơn đề nghị cấp lại Giấy báo tử quy định
tại Phụ lục III.
2. Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong
là khổ giấy A4 (210 x 297 mm). Được in và ghi các thông tin liên quan đến người
tử vong. Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong sẽ được kèm theo và lưu cùng bệnh
án của người tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3. Giấy báo tử được in sắn và đóng thành
sổ. Kích thước của Sổ Giấy báo tử là khổ giấy A4 (210 x 297 mm). Mỗi trang
trong sổ được chia thành 02 phần có nội dung giống nhau để ghi các thông tin
liên quan đến người tử vong. Liên thứ nhất được giao cho người thân thích của
người tử vong, liên thứ 02 giữ lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để lưu trữ thông
tin. Trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang sử dụng phần mềm quản lý
thì không phải đóng thành sổ, nhưng phải bảo đảm in và cấp Giấy báo tử theo
đúng mẫu quy định tại Thông tư này.
4. Bộ Y tế có trách nhiệm cung cấp mẫu Phiếu
chẩn đoán nguyên nhân tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, mẫu Giấy báo tử
trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự in ấn Phiếu
chẩn đoán nguyên nhân tử vong và Giấy báo tử để sử dụng.
5. Cách ghi: Hướng dẫn cụ thể tại các Mẫu
giấy ban hành kèm theo Thông tư này.
Điều 7. Báo cáo thống
kê số liệu Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong và Giấy báo tử
1. Nội dung báo cáo thống kê về Phiếu chẩn
đoán nguyên nhân tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bao gồm: số lượng Phiếu
chẩn đoán nguyên nhân tử vong của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; các khó khăn, vướng
mắc khi thực hiện lập Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong. Các thông tin có
trong Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong sẽ được báo cáo đồng thời cùng với
báo cáo thống kê về cấp Giấy báo tử theo quy định tại Khoản 2 Điều này.
2. Việc báo cáo thống kê số liệu cấp Giấy
báo tử được quy định tại Thông tư số 20/2019/TT-BYT
ngày 31 tháng 7 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về Hệ thống chỉ tiêu thống
kê cơ bản ngành y tế và Thông tư số 37/2019/TT-BYT
ngày 30 tháng 12 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định Chế độ báo cáo thống
kê ngành y tế.
Điều 8. Hiệu lực thi
hành
Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ
ngày 01 tháng 02 năm 2021.
Điều 9. Điều khoản chuyển
tiếp
Mẫu giấy báo tử do cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh phát hành trước ngày Thông tư này có hiệu lực được tiếp tục sử dụng đến hết
ngày 31 tháng 12 năm 2021.
Điều 10. Trách nhiệm
thi hành
1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh chịu
trách nhiệm xây dựng tài liệu chuyên môn, tập huấn, hướng dẫn các cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh quy định tại Điều 2 Thông tư này triển khai các hoạt
động ghi Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế
giới; xây dựng hệ thống quản lý thông tin nguyên nhân tử vong tại các cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh.
2. Vụ Kế hoạch - Tài chính chịu trách
nhiệm hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều
2 Thông tư này báo cáo thống kê số liệu Phiếu chẩn đoán nguyên nhân tử vong
và Giấy báo tử theo quy định về chế độ báo cáo thống kê ngành y tế.
3. Thủ trưởng các đơn vị thuộc và trực
thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ
trưởng y tế ngành và các đơn vị liên quan căn cứ vào chức năng, nhiệm vụ được
giao để chỉ đạo thực hiện các quy định tại Thông tư này.
Trong quá trình tổ chức thực hiện nếu có
khó khăn, vướng mắc đề nghị các cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về
Bộ Y tế (Vụ Kế hoạch - Tài chính, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh) để xem xét, giải
quyết./.
|
Nơi
nhận:
-
UB Về các vấn đề xã hội Quốc hội (để giám sát);
- Văn phòng Chính phủ (Công báo, Cổng TTĐTCP);
- Các Bộ, cơ quan ngang Bộ;
- Bộ Tư pháp (Cục đăng ký HTCTQT, Cục Kiểm tra VBQPPL);
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để chỉ đạo);
- UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Các Bệnh viện trực thuộc Bộ; Y tế các Bộ, ngành;
- Các Vụ, Cục, Tổng cục, VPB, TTrB, Bộ Y tế; các đơn vị trực thuộc Bộ Y tế;
- BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Cổng TTĐT Bộ Y tế;
- Lưu: VT, PC, KCB, KHTC.
|
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Trường Sơn
|
PHỤ
LỤC I
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 24/2020 ngày 28 tháng 12 năm 2020)
PHIẾU CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG
|
Thông tin chung về hành chính
Họ và
tên:…………………………………………………………………………………………………...
Mã số người bệnh:…………………………………………………………………………………………
|
|
Giới tính
|
£ Nữ
|
£ Nam
|
£ Không rõ
|
|
Ngày/tháng/năm sinh
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ngày/tháng/năm tử vong
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần A: Thông tin về Y tế: Mục
1 và 2
|
|
Mục 1.
|
Chuỗi sự kiện
|
|
Chẩn đoán nguyên nhân tử vong
|
Khoảng thời gian ước tính từ khi khởi
phát sự kiện đến khi tử vong
|
|
nguyên nhân tử vong trực tiếp*
|
|
a
|
|
|
|
Chuỗi sự kiện (bệnh dòng dưới dẫn đến
nguyên nhân của bệnh dòng trên)
Dòng cuối cùng của chuỗi là nguyên
nhân chính gây tử vong
|
|
b
|
|
|
|
|
c
|
|
|
|
|
d
|
|
|
|
Mục 2. Bệnh/tình trạng
quan trọng khác góp phần vào tử vong
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lưu ý: Đây không phải là hình thức tử
vong, ví dụ: suy tim, suy hô hấp mà là bệnh, chấn thương hoặc biến chứng gây ra
tử vong.
|
Phần B: Các thông
tin y tế khác
|
|
1. Phẫu thuật có được thực hiện trong
vòng 4 tuần qua?
|
£ Có
|
£ Không
|
£ Không biết
|
|
1.1 Nếu có xin vui lòng ghi rõ ngày phẫu
thuật (ngày,tháng,năm)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2 Nếu có, vui lòng ghi rõ lý do phải
phẫu thuật (bệnh hoặc tình trạng)
|
|
|
2. Đã khám nghiệm tử thi?
|
£ Có
|
£ Không
|
£ Không biết
|
|
Nếu có khám nghiệm tử thi, kết quả
khám nghiệm tử thi có được sử dụng để ghi trong phiếu chẩn đoán NNTV?
|
£ Có
|
£ Không
|
£ Không biết
|
|
3. Hình thức tử vong
|
|
£ Bệnh
|
£ Bị tấn công
|
£ Không thể xác định
|
|
£ Tai nạn
|
£ Liên quan đến pháp luật (Chấp hành bản
án tử hình hoặc bị lực lượng chức năng bắn chết khi phạm tội hoặc do bị trúng
đạn...)
|
£ Chờ điều tra
|
|
£ Cố ý làm hại bản thân
|
£ Chiến tranh
|
£ Không biết
|
|
Thông tin về nguyên nhân bên ngoài của
chấn thương hoặc ngộ độc:
|
Ngày bị chấn thương
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mô tả nguyên nhân bên ngoài dẫn đến chấn
thương (Nếu ngộ độc, vui lòng ghi rõ chất gây ngộ độc)
|
|
|
4. Nơi xảy ra tử vong
do nguyên nhân bên ngoài
|
|
£ Tại nhà
|
£ Khu dân cư
|
£ Trường học, khu hành chính khác,
|
£ Khu thể thao
|
|
£ Trên đường đi
|
£ Khu thương mại và dịch vụ
|
£ Khu công nghiệp
|
£ Nông trại
|
|
£ Địa điểm khác (vui lòng ghi rõ):
|
£ Không biết
|
|
Tử vong thai nhi hoặc trẻ sơ sinh
|
|
Đa thai
|
£ Có
|
£ Không
|
£ Không biết
|
|
Sinh non
|
£ Có
|
£ Không
|
£ Không biết
|
|
Nếu chết trong vòng 24h, ghi rõ số giờ
sống sót sau sinh
|
|
Cân nặng khi sinh (gram)
|
|
Số tuần mang thai của thai kỳ
|
|
Tuổi của mẹ (năm)
|
|
Nếu là chết chu sinh, xin vui lòng cho
biết tình trạng của người mẹ có ảnh hưởng đến thai nhi và trẻ sơ sinh
|
|
|
Người chết có đang
mang thai không?
|
£ Có
|
£ Không
|
£ Không biết
|
|
£ Tại thời điểm tử vong
|
£ Trong vòng 42 ngày trước khi tử vong
|
|
£ Từ 43 ngày đến 1 năm trước khi chết
|
□ Không biết
|
|
Việc mang thai có góp phần gây ra tử
vong không?
|
£ Có
|
£ Không
|
£ Không biết
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kết luận: Chẩn đoán nguyên nhân chính
gây tử vong: …………………………………………
Mã TCD 10: ………………
|
Người lập phiếu
(Ký,
ghi rõ họ tên, chức vụ)
|
…..ngày…..
tháng….. năm 20…..
Thủ trưởng cơ quan/tổ chức báo tử
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
|
Lưu ý: Trường hợp bệnh nhân tử vong khi
đang trên đường đi cấp cứu, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh vẫn làm Phiếu chuẩn đoán
nguyên nhân tử vong, trường hợp không rõ nguyên nhân tử vong thì ghi không
xác định.
HƯỚNG DẪN ĐIỀN PHIẾU
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TỬ VONG
Thông tin chung về hành chính:
- Họ và tên: Họ, chữ đệm, tên của người
tử vong ghi bằng chữ in hoa, có dấu. Trường hợp trẻ sơ sinh tử vong chưa có tên
thì ghi tên của cha/mẹ hoặc người nuôi dưỡng trẻ.
- Giới tính: tích (ü) vào ô tương ứng
- Ngày/tháng/năm sinh (năm dương lịch):
ghi bằng số vào các ô tương ứng. Ví dụ: 15/01/1950
- Ngày/tháng/năm tử vong (năm dương lịch):
ghi bằng số vào các ô tương ứng. Ví dụ: 02/11/2020
Phần A: Thông tin về y tế gồm 2 mục: Mục
1 để mô tả những bệnh có liên quan trong chuỗi các sự kiện trực tiếp dẫn đến tử
vong với các cột bên phải về nguyên nhân tử vong, khoảng thời gian ước tính từ
khi khởi phát sự kiện đến khi tử vong; Mục 2 là bệnh hoặc tình trạng quan trọng
khác góp phần vào tử vong.
*Cách ghi cột chẩn đoán nguyên nhân gây
tử vong:
Nguyên nhân chính gây tử vong là một bệnh,
một tình trạng hay một hoàn cảnh tai nạn mà nếu không có nó thì bệnh nhân đã
không tử vong. Khi một bệnh dẫn đến nhiều biến chứng liên tiếp để gây tử vong,
thì nguyên nhân chính gây tử vong là bệnh ban đầu.
Thuật ngữ “chuỗi sự kiện” đề cập đến hai
hoặc nhiều bệnh được ghi vào các dòng b, c hoặc d ở Mục 1.; Mỗi bệnh ghi ở dòng
phía dưới là nguyên nhân có thể của bệnh ghi ở dòng phía trên (mối quan hệ nhân
quả giữa 2 bệnh).
• Nếu chỉ có một nguyên nhân tử vong, chỉ
cần điền nguyên nhân vào dòng thứ nhất (a), lấy nguyên nhân này là nguyên nhân
chính.
Ví dụ: tử vong do tự tử hoặc do đánh
nhau
• Nếu có nhiều nguyên nhân tử vong:
Nguyên nhân trực tiếp điền vào (a),
nguyên nhân gây ra (a) được ghi vào dòng (b), và tương tự như vậy cho dòng tiếp
sau. Như vậy nguyên nhân khởi đầu chuỗi sự kiện dẫn đến tử vong sẽ được điền
vào dòng dưới cùng.
*Cách ghi cột khoảng thời gian ước tính
từ khi khởi phát đến khi tử vong:
Khoảng thời gian là thời gian từ khi khởi
phát của mỗi tình trạng/bệnh được ghi trên giấy chứng nhận và ngày tử vong.
Ví dụ về việc ghi thông tin Phần A của phiếu
chẩn đoán nguyên nhân tử vong:
|
Phần A: Thông
tin y tế: Mục 1 và Mục 2
|
|
Mục 1
- Nguyên nhân/bệnh trực tiếp dẫn đến tử
vong ghi vào dòng (a)
- Tình trạng bệnh tật/nguyên nhân dẫn
đến tình trạng bên trên (nguyên nhân trung gian)
- Nguyên nhân chính gây tử vong được
ghi ở dòng suối cùng của chuỗi sự kiện
|
|
|
Nguyên nhân
|
Khoảng thời gian từ khi khởi phát bệnh
đến khi tử vong
|
|
a
|
Xuất huyết não
|
4 tiếng
|
|
b
|
Ung thư di căn nào
|
4 tháng
|
|
c
|
Ung thư vú.
|
5 năm
|
|
d
|
…………………………………………..
|
|
|
Mục 2 Các tình trạng,
điều kiện sức khỏe khác góp phần dẫn đến tử vong (khoảng thời gian, xuất hiện
tình trạng bệnh ghi trong dấu ngoặc đơn)
|
Tăng huyết áp (3 năm), Tiểu đường (10
năm)
|
|
|
|
|
|
|
* Chẩn đoán nguyên nhân chính gây tử
vong: Ung thư vú
Phần A - Mục 2 ghi thông tin
về bất kỳ bệnh điển hình nào khác góp phần vào hậu quả tử vong nhưng không liên
quan trực tiếp đến bệnh hoặc tình trạng bệnh gây ra tử vong.
Phần B- Các thông tin y
tế khác
của giấy chứng nhân tử vong để thu thập các thông tin liên quan đến phẫu thuật
(nếu tử vong liên quan đến phẫu thuật), thông tin về hình thức tử vong, nơi xảy
ra tử vong do nguyên nhân bên ngoài, tử vong đối với thai nhi và trẻ sơ sinh và
thông tin liên quan đến tử vong mẹ. Tích chọn vào ô tương ứng
Phần Kết luận: Ghi rõ chẩn đoán
nguyên nhân chính gây tử vong và mã ICD 10 tương ứng, Trường hợp người bệnh tử
vong trên đường chuyển tuyến/ được chuyển từ nơi khác đến thì đơn vị được chuyển
đến không xác định được nguyên nhân tử vong sẽ ghi là không xác định
Cuối cùng ghi rõ người lập biểu.
Thủ trưởng cơ quan khám chữa bệnh ký,
đóng dấu./.
HƯỚNG DẪN CÁCH
GHI GIẤY BÁO TỬ
Hướng dẫn cách
ghi Giấy báo tử
Mẫu giấy báo tử là một loại giấy tờ được
cấp cho người thân thích của người tử vong để đi khai tử. Theo quy định bất kỳ
trường hợp nào tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm cả trường hợp
người tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu thì Thủ trưởng, người chịu trách
nhiệm chuyên môn hoặc người được ủy quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau
đây viết tắt là Thủ trưởng) có trách nhiệm cấp giấy báo tử.
Cách điền mẫu giấy báo tử như sau:
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ
quan cấp Giấy báo tử.
(2) Địa chỉ cơ
quan cấp giấy báo tử: Ghi xã/huyện/tỉnh
Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu
không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp
không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang
sinh sống.
(3) Họ và tên người
tử vong: ghi theo thứ tự họ - chữ đệm - tên, viết bằng chữ in hoa, có dấu.
(4) Ngày, tháng,
năm sinh: Ghi ngày, tháng, năm sinh của người tử vong năm dương lịch
(5) Ghi Nam hoặc Nữ
(6) Dân tộc: Ghi
rõ tên dân tộc của người chết như: Kinh, Tày, Nùng, Hoa hoặc các dân tộc khác.
(7) Quốc tịch: Ghi
rõ quốc tịch của người chết
(8) Trường hợp người
tử vong đang sống tạm trú tại địa bàn khác với nơi đăng ký hộ khẩu thường trú
thì tại mục này phải ghi rõ là tạm trú. Ví dụ: Tạm trú tại Ấp A, xã B, huyện
C, tỉnh Kiên Giang.
Trường hợp người nước ngoài có đăng ký
thường trú, tạm trú tại Việt Nam thì ghi giống như người Việt Nam.
(9) Ghi rõ mã số định
danh cá nhân, nếu có
(10) Ghi thông tin
về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế
(ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày
20/10/2004).
(11) Đã tử vong vào
lúc: ghi rõ giờ, phút, ngày, tháng, năm tử vong (Dương lịch) bằng số và bằng chữ;
trường hợp không rõ giờ, phút tử vong thì bỏ trống
(12) Nguyên nhân tử
vong: Ghi nguyên nhân chính gây ra tử vong. Đối với trường hợp chưa xác định được
NNTV( tử vong trên đường đi cấp cứu...) thì ghi không rõ.
(13) Ghi rõ họ tên,
chức vụ Thủ trưởng và đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Lưu ý: Trường hợp bệnh nhân tử vong khi
đang trên đường đi cấp cứu:
- Nếu phát hiện bệnh nhân tử vong khi
đang trên đường đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Thủ trưởng cơ sở khám, chữa
bệnh nơi bệnh nhân chuyển đến có trách nhiệm cấp giấy báo tử và tích chọn vào ô
Tử vong khi đang trên đường đi cấp cứu.
- Nếu phát hiện bệnh nhân tử vong khi
đang trên đường đi từ một cơ sở khám, chữa bệnh này đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
khác thì Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đi có trách
nhiệm cấp giấy báo tử và tích chọn vào ô Tử vong khi đang trên đường đi cấp
cứu.
PHỤ
LỤC III
(Ban hành kèm
theo Thông tư số 24/2020 ngày 28 tháng 12 năm 2020)
CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ
Kính gửi:(1)………………………………………………..
Họ, chữ đệm, tên người đề nghị(2): ………………………………………………………………….
Nơi cư trú:(3) ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Giấy tờ tùy thân:(4)
……………………………………………………………………….………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Quan hệ với người đã tử vong:
Đề nghị cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp lại
Giấy báo tử cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên: ………………………………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………………..
Giới tính:………………….. Dân tộc:…………………….. Quốc
tịch: ………………………………..
Nơi cư trú:(3) ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Giấy tờ tùy thân: (4)
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Đã tử vong vào lúc:…….. giờ…….. phút,
ngày………… tháng……….… năm………………….
Nguyên nhân tử vong: …………………………………………………………………………………..
Đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp Giấy
báo tử
Số…… Quyển số….. ngày…… tháng……. năm…… (5)
Đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp lại
Giấy báo tử vì:
1- Có nhầm lẫn về thông tin được ghi
trong giấy báo tử(6) £
Ghi cụ thể sự nhầm lẫn:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn:
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
2- Bị mất/ rách/ nát (5) £
Ghi cụ thể sự mất/rách/nát
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Tôi cam đoan những nội dung khai trên
đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
|
|
Làm
tại:…………….ngày……tháng…..năm……
Người
đề nghị
(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên)
…………………………
|
Chú thích:
(1) Ghi rõ tên cơ
quan cấp lại Giấy báo tử.
(2) Ghi rõ họ tên
người thân thích của người đã tử vong (người có quan hệ hôn nhân, nuôi dưỡng,
người có cùng dòng máu về trực hệ và người có họ trong phạm vi ba đời)
(3) Ghi theo nơi
đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng
ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú
thì ghi theo nơi đang sinh sống.
(4) Ghi thông tin về
giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế
(ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày
20/10/2004).
(5) Ghi theo Thông
tin của Giấy báo tử được cấp lần đầu tiên mà bị nhầm lẫn hoặc mất/rách/nát
(6) Đề nghị đánh dấu
X vào ô có nhầm lẫn hoặc mất/rách/nát.
