Thông tư 138/2005/TT-BQP hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc thân nhân sĩ quan tại ngũ

BỘ QUỐC PHÒNG *****	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc *******
Số: 138/2005/TT-BQP	Hà Nội, ngày 22 tháng 09  năm 2005

 

THÔNG TƯ

HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC ĐỐI VỚI THÂN NHÂN SĨ QUAN TẠI NGŨ

Căn cứ Điều lệ bảo hiểm Y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ và Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27 tháng 07 năm 2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc; sau khi thống nhất với Bộ Y tế (tại Công văn số 7191/YT-ĐTr ngày 09/09/2005), Bộ Tài chính (tại Công văn số 11465/BTC-V1 ngày 13/09/2005), Bộ Quốc phòng hướng dẫn thực hiện chế độ bảo hiểm y tế bắt buộc đối với thân nhân sĩ quan tại ngũ như sau:

I. ĐỐI TƯỢNG, MỨC ĐÓNG VÀ CHẾ ĐỘ ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ

1. Đối tượng:

a. Đối tượng áp dụng:

Thân nhân sĩ quan tại ngũ (dưới đây gọi là thân nhân sĩ quan) được khám, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc quy định tại Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ, bao gồm:

- Bố, mẹ đẻ của sĩ quan; bố, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan;

- Bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp của sĩ quan, của vợ hoặc chồng sĩ quan;

- Vợ hoặc chồng của sĩ quan;

- Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan đủ 18 tuổi trở lên nhưng bị tàn tật mất khả năng lao động theo quy định của pháp luật.

b. Đối tượng không áp dụng:

- Thân nhân sĩ quan quy định tại Điểm a, Khoản 1, Mục I nêu trên thuộc một trong những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định hiện hành hoặc khi sĩ quan thôi phục vụ tại ngũ.

- Con đẻ, con nuôi theo quy định của Pháp luật đủ 18 tuổi trở lên không thuộc trường hợp bị tàn tật mất khả năng lao động; con đẻ, con nuôi theo quy định của Pháp luật dưới 6 tuổi.

2. Mức đóng bảo hiểm y tế:

Mức đóng BHYT hàng tháng đối với thân nhân sĩ quan quy định tại khoản 1, Mục I Thông tư này bằng 3% mức tiền lương tối thiểu chung theo quy định của Chính phủ tại thời điểm mua thẻ BHYT, do Bộ Quốc phòng bảo đảm từ nguồn ngân sách Nhà nước.

3. Chế độ được hưởng:

Thân nhân sĩ quan có thẻ BHYT theo hướng dẫn tại Thông tư này được hưởng chế độ khám, chữa bệnh theo quy định tại Mục I và Mục II, Phần II Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27 tháng 07 năm 2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc.

II. HỒ SƠ, TRÌNH TỰ VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CÁ NHÂN, CƠ QUAN, ĐƠN VỊ, ĐỊA PHƯƠNG TRONG VIỆC MUA, CẤP THẺ BHYT

1. Hồ sơ cấp thẻ BHYT:

a. Hồ sơ cấp thẻ BHYT lần đầu:

- Bản kê khai của sĩ quan về thân nhân được hưởng chế độ BHYT, có xác nhận của cơ quan quản lý nhân sự (Mẫu số 01).

- Danh sách đăng ký mua thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan cư trú cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố) với sĩ quan, Thủ trưởng đơn vị quản lý sĩ quan cấp Trung đoàn và tương đương trở lên ký, đóng dấu (Mẫu số 02).

- Danh sách cấp giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT đối với thân nhân sĩ quan cư trú không cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố) với sĩ quan, Thủ trưởng đơn vị quản lý sĩ quan cấp Trung đoàn và tương đương trở lên ký, đóng dấu (Mẫu số 03A).

- “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” đối với thân nhân sĩ quan cư trú không cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố) với sĩ quan, Thủ trưởng đơn vị quản lý sĩ quan cấp Trung đoàn và tương đương trở lên cấp (Mẫu số 04).

- Danh sách đăng ký mua thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan cư trú không cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố) với sĩ quan, được lập trên cơ sở “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” các đơn vị gửi về, Thủ trưởng Ban chỉ huy quân sự huyện (quận) ký, đóng dấu (Mẫu số 03B).

b. Hồ sơ cấp thẻ BHYT những năm tiếp theo:

- Bản kê khai của sĩ quan khi có sự thay đổi, bổ sung về thân nhân được hưởng chế độ BHYT (Mẫu số 01).

- Danh sách đăng ký mua thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan cư trú cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố) với sĩ quan, lập trên cơ sở danh sách năm đầu được bổ sung, điều chỉnh số thân nhân tăng, giảm của năm đó, Thủ trưởng đơn vị quản lý sĩ quan cấp Trung đoàn và tương đương trở lên ký, đóng dấu (Mẫu số 02).

- Danh sách cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” đối với thân nhân sĩ quan cư trú không cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố) với sĩ quan, lập trên cơ sở danh sách năm đầu được điều chỉnh, bổ sung tăng, giảm, Thủ trưởng đơn vị quản lý sĩ quan cấp Trung đoàn và tương đương trở lên ký, đóng dấu (Mẫu số 03A).

- Danh sách đăng ký mua thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan cư trú không cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố) với sĩ quan, lập trên cơ sở danh sách năm đầu được điều chỉnh, bổ sung tăng, giảm của năm đó do các đơn vị cấp mới “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” hoặc thông báo số tăng, giảm, Thủ trưởng Ban chỉ huy quân sự huyện (quận) ký, đóng dấu (Mẫu số 03B).

2. Trình tự, thời gian đăng ký, mua, cấp thẻ BHYT:

a. Trình tự mua, cấp thẻ BHYT:

- Cá nhân sĩ quan lập Bản kê khai về thân nhân được hưởng chế độ BHYT; đăng ký cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu  cho thân nhân (Mẫu số 01).

- Đơn vị quản lý sĩ quan từ cấp Trung đoàn và tương đương trở lên:

+ Lập danh sách đăng ký mua thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan cư trú cùng địa bàn (Mẫu số 02); trực tiếp ký hợp đồng với cơ quan BHXH huyện (quận) hoặc BHXH tỉnh, thành phố để mua thẻ BHYT cho thân nhân sĩ quan, giao sĩ quan chuyển về cho thân nhân.

+ Lập danh sách cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” đối với thân nhân sĩ quan cư trú không cùng địa bàn (Mẫu số 03A); cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” cho thân nhân và gửi về Ban Chỉ huy quân sự huyện (quận) nơi thân nhân sĩ quan cư trú.

- Ban Chỉ huy quân sự huyện (quận) tiếp nhận “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT”, tổng hợp lập danh sách (Mẫu số 03B) và hợp đồng với cơ quan BHXH huyện (quận) mua thẻ BHYT, chuyển cho Ban Chỉ huy quân sự xã (phường) giao cho thân nhân sĩ quan.

b. Thời gian mua, cấp thẻ BHYT:

- Sĩ quan lập bản kê khai đăng ký khám, chữa bệnh đối với thân nhân vào tháng 9; mua và cấp thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan hoàn thành vào tháng 12 năm trước.

- Hàng quý, sĩ quan lập bản khai bổ sung đối với thân nhân được hưởng chế độ BHYT (nếu có) và được đơn vị mua bổ sung thẻ BHYT hoặc cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” vào quý tiếp theo.

3. Trách nhiệm cá nhân, cơ quan, đơn vị trong việc kê khai, đăng ký khám, chữa bệnh; mua, cấp thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan:

a. Đối với sĩ quan:

- Kê khai về thân nhân được hưởng chế độ BHYT theo quy định; đăng ký cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu (Mẫu số 01) và chịu trách nhiệm về tính trung thực của bản khai.

- Chuyển thẻ BHYT về cho thân nhân cư trú cùng địa bàn và theo dõi kết quả cấp thẻ BHYT của thân nhân cư trú không cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố).

* Trường hợp thân nhân của nhiều sĩ quan thì việc đăng ký, mua cấp thẻ BHYT hoặc cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” thực hiện như sau:

+ Thân nhân ở với sĩ quan nào thì sĩ quan đó kê khai, đăng ký;

+ Nếu thân nhân cùng ở với nhiều sĩ quan thì đăng ký theo thứ tự: con trai, con giá, con dâu, con rể, con nuôi hợp pháp (nếu cùng hàng trong thứ tự thì người con trưởng được kê khai, đăng ký);

+ Nếu cả bố và mẹ là sĩ quan thì người mẹ kê khai, đăng ký cho các con.

Trường hợp không thực hiện theo thứ tự như quy định nêu trên thì người có điều kiện thuận lợi được kê khai và đăng ký, nhưng phải làm đơn trình bày rõ lý do, được Thủ trưởng đơn vị quản lý từ cấp Trung đoàn và tương đương trở lên xác nhận.

- Hàng quý, sĩ quan có trách nhiệm báo cáo với Thủ trưởng đơn vị trực tiếp quản lý về tình hình di biến động của thân nhân được hưởng chế độ BHYT (nếu có); phản ánh với thủ trưởng đơn vị về việc mua, nhận thẻ BHYT và khám, chữa bệnh của thân nhân tại các cơ sở y tế.

b. Đối với thân nhân sĩ quan:

- Thân nhân sĩ quan cư trú không cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố) với sĩ quan, khi được thông báo đến Ban Chỉ huy quân sự xã (phường) để nhận thẻ BHYT.

- Lưu giữ, bảo quản thẻ BHYT để khám, chữa bệnh. Nếu sai, sót hoặc mất thẻ phải báo cho Ban Chỉ huy quân sự xã (phường) để đề nghị giải quyết.

c. Đối với đơn vị quản lý sĩ quan:

- Cấp Trung đoàn và tương đương:

+ Tuyên truyền, quán triệt đến từng sĩ quan trong đơn vị; hướng dẫn lập bản kê khai, đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu đối với thân nhân sĩ quan theo quy định tại Thông tư này.

+ Lập danh sách đăng ký mua thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan cư trú cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố) với sĩ quan (Mẫu số 02); hợp đồng với cơ quan BHXH huyện, quận (hoặc BHXH tỉnh, thành phố) để mua thẻ BHYT giao cho sĩ quan chuyển về cho thân nhân.

+ Lập danh sách thân nhân sĩ quan cư trú không cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố) với sĩ quan (Mẫu số 03A) làm cơ sở để cấp giấy chứng nhận.

+ Cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” đối với thân nhân và chuyển về Ban Chỉ huy quân sự huyện (quận) nơi thân nhân sĩ quan cư trú.

+ Lập danh sách và mua bổ sung thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan cư trú cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố) hoặc cấp bổ sung “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” đối với thân nhân sĩ quan cư trú không cùng địa bàn đóng quân (tỉnh, thành phố) khi có sự thay đổi vào hàng quý.

+ Kịp thời thông báo về Ban Chỉ huy quân sự huyện (quận) khi có sự di biến động (thay đổi, tăng, giảm...) về tình hình sĩ quan và thân nhân sĩ quan cư trú không cùng địa bàn đóng quân (Mẫu số 08).

+ Tổng hợp, báo cáo cấp trên kết quả mua, cấp thẻ BHYT và cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” đối với thân nhân sĩ quan (Mẫu số 05); tổng hợp số lượng và danh sách tăng, giảm (Mẫu số 06); báo cáo số lượng và phân loại thân nhân sĩ quan tại ngũ theo địa bàn (Mẫu số 07).

+ Thanh, quyết toán kinh phí mua thẻ BHYT theo quy định.

- Cấp Sư đoàn và tương đương:

+ Chỉ đạo các đơn vị thuộc quyền thực hiện mua, cấp thẻ BHYT và cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” đối với thân nhân sĩ quan đúng, đủ, kịp thời.

+ Tổng hợp, báo cáo cấp trên kết quả mua, cấp thẻ BHYT và cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” đối với thân nhân sĩ quan (Mẫu số 05); báo cáo số lượng và phân loại thân nhân sĩ quan tại ngũ theo địa bàn (Mẫu số 07).

+ Thanh, quyết toán kinh phí mua thẻ BHYT theo quy định.

- Đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng:

+ Chỉ đạo, triển khai thực hiện kịp thời chế độ BHYT đối với thân nhân sĩ quan theo quy định tại Thông tư này.

+ Tổng hợp, báo cáo kết quả mua, cấp thẻ BHYT và cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” (Mẫu số 05); báo cáo số lượng và phân loại thân nhân sĩ quan tại ngũ theo địa bàn (Mẫu số 07) về Bộ Quốc phòng (qua Cục Chính sách - Tổng cục Chính trị).

+ Thanh, quyết toán kinh phí mua thẻ BHYT theo quy định.

4. Trách nhiệm của cơ quan quân sự địa phương các cấp trong việc triển khai mua, cấp thẻ BHYT:

- Ban Chỉ huy quân sự xã (phường):

+ Tiếp nhận thẻ BHYT do Ban Chỉ huy quân sự huyện (quận) chuyển về; chuyển hoặc thông báo cho thân nhân sĩ quan đến nhận kịp thời.

+ Báo cáo Ban Chỉ huy quân sự huyện (quận) kết quả chuyển thẻ BHYT cho thân nhân sĩ quan; phát hiện những trường hợp trùng cấp thẻ hoặc sai, sót trong việc cấp thẻ BHYT.

- Ban Chỉ huy quân sự huyện (quận):

+ Thực hiện nhiệm vụ như đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương được quy định tại Khoản c, Điểm 3, Mục II nêu trên.

+ Tập hợp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” do các đơn vị quản lý sĩ quan gửi về; xử lý các trường hợp cấp trùng hoặc nhầm lẫn; lập danh sách đăng ký mua thẻ BHYT; hợp đồng với cơ quan BHXH mua thẻ BHYT và chuyển cho Ban Chỉ huy quân sự xã (phường) giao cho thân nhân sĩ quan.

+ Tổng hợp số lượng và danh sách tăng giảm hàng năm đối với số thân nhân di biến động do đơn vị thông báo (Mẫu số 06); điều chỉnh danh sách đã mua năm trước, lập danh sách để thực hiện cho năm tiếp theo.

+ Tổng hợp, báo cáo kết quả mua, cấp thẻ BHYT, cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” đối với thân nhân sĩ quan (mẫu số 05); báo cáo số lượng và phân loại thân nhân sĩ quan tại ngũ theo địa bàn (Mẫu số 07).

+ Phối hợp với cơ quan BHXH địa phương, cơ sở khám chữa bệnh theo dõi, kiểm tra, giải quyết các vấn đề vướng mắc, sai sót trong việc mua, cấp thẻ BHYT.

+ Thanh quyết toán kinh phí mua thẻ BHYT với cơ quan tài chính cấp trên theo quy định.

- Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh (thành phố):

+ Thực hiện nhiệm vụ như đơn vị quy định tại Khoản c, Điểm 3, Mục II nêu trên.

+ Theo dõi, chỉ đạo cơ quan, đơn vị trong việc triển khai mua, cấp thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan.

+ Phối hợp với cơ quan BHXH hướng dẫn, kiểm tra việc ký hợp đồng mua, bán thẻ BHYT của địa phương và đơn vị đóng quân trên địa bàn; việc khám, chữa bệnh của thân nhân sĩ quan tại các cơ sở y tế và giải quyết các vấn đề vướng mắc, phát sinh thuộc phạm vi quản lý.

+ Báo cáo kết quả mua, cấp thẻ BHYT và cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” đối với thân nhân sĩ quan theo quy định (Mẫu số 05); báo cáo số lượng và phân loại thân nhân sĩ quan tại ngũ theo địa bàn (Mẫu số 07).

+ Thanh quyết toán kinh phí mua thẻ BHYT với cơ quan tài chính cấp trên theo quy định.

5. Trách nhiệm của các cơ quan chức năng Bộ Quốc phòng:

- Cục Cán bộ - Tổng cục Chính trị:

Chỉ đạo, hướng dẫn cơ quan nhân sự các cấp căn cứ vào hồ sơ, rà soát, xác nhận về thân nhân sĩ quan đủ điều kiện hưởng chế độ BHYT theo quy định tại Thông tư này.

- Cục Chính sách - Tổng cục Chính trị:

+ Chỉ đạo, hướng dẫn các đơn vị trực thuộc Bộ Quốc phòng triển khai việc mua, cấp thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan.

+ Tổng hợp số lượng thân nhân được hưởng chế độ BHYT; chủ trì phối hợp với Cục Tài chính - Bộ Quốc phòng lập dự toán kinh phí mua thẻ BHYT, phân bổ kinh phí và lệ phí cho các đơn vị.

+ Chủ trì, phối hợp với cơ quan chức năng của BHXH Việt Nam và các cơ quan có liên quan hướng dẫn, kiểm tra việc đăng ký khám, chữa bệnh; mua, cấp thẻ BHYT và giải quyết các vấn đề phát sinh.

- Cục Tài chính - Bộ Quốc phòng:

+ Phối hợp với Cục Chính sách lập dự toán kinh phí mua thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan vào ngân sách chi hàng năm của Bộ Quốc phòng; kịp thời thông báo kinh phí mua thẻ BHYT cho các đơn vị; thanh quyết toán kinh phí thực hiện BHYT với Bộ Tài chính theo quy định.

+ Phối hợp kiểm tra theo dõi việc mua, cấp thẻ BHYT; sử dụng kinh phí thực hiện chính sách BHYT đối với thân nhân sĩ quan.

- Cục Quân y:

Chỉ đạo, kiểm tra các cơ sở y tế trong quân đội về việc ký hợp đồng với cơ quan BHXH và khám, chữa bệnh đối với thân nhân sĩ quan có hợp đồng khám, chữa bệnh theo chế độ BHYT.

III. TỔ CHỨC THỰC HIỆN.

1. Kinh phí bảo đảm chế độ BHYT đối với thân nhân sĩ quan được cấp từ ngân sách Nhà nước trong dự toán ngân sách hàng năm của Bộ Quốc phòng gồm kinh phí mua thẻ BHYT và lệ phí.

Lệ phí đảm bảo cho việc tổ chức triển khai đăng ký khám, chữa bệnh, mua, cấp thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan (bao gồm tuyên truyền, triển khai, in ấn mẫu biểu, lập danh sách, xét duyệt, mua và cấp thẻ BHYT đến từng thân nhân sĩ quan) được tính bằng 2% tổng kinh phí mua thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan.

2. Cá nhân, chỉ huy đơn vị, có hành vi khai man hoặc xác nhận không đúng sự thực trong triển khai, tổ chức thực hiện Thông tư này, ngoài việc bồi thường thiệt hại, còn phải chịu xử lý trách nhiệm hành chính, trách nhiệm kỷ luật hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự.

3. Thông tư này có hiệu lực thi hành sau 15 ngày, kể từ ngày đăng Công báo và thay thế những quy định trước đây về khám, chữa bệnh đối với thân nhân sĩ quan tại ngũ.

Trong quá trình tổ chức thực hiện nếu có vướng mắc, các cơ quan, đơn vị và địa phương phản ảnh về Bộ Quốc phòng để xem xét giải quyết./.

BỘ TRƯỞNG ĐẠI TƯỚNG Phạm Văn Trà

 

MẪU SỐ 01

BẢN KÊ KHAI CỦA SĨ QUAN VỀ THÂN NHÂN ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BHYT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 138/2005/TT-BQP)

Họ tên sĩ quan: .......................	Cấp bậc: ......................................	Chức vụ: .......................................
Đơn vị: .................................................................................................................................................................

 

Số thứ tự	Họ và tên thân nhân được hưởng chế độ BHYT	Năm sinh, nam, nữ	Quan hệ với SQ	Chỗ ở hiện nay của thân nhân (số nhà, ngõ, ngách, đường, phố, xóm, thôn; xã (phường); huyện (quận); tỉnh (T.phố)	Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu	Ghi chú
I	Cư trú cùng địa bàn đóng quân với sĩ quan:
II	Cư trú không cùng địa bàn đóng quân với sĩ quan:

 

	Ngày .... tháng .... năm 200....
CƠ QUAN NHÂN SỰ	NGƯỜI KÊ KHAI (Ký, ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:

- Mẫu này dùng để kê khai đối tượng được hưởng chế độ BHYT và bổ sung thân nhân được hưởng chế độ BHYT theo quy định.

- Họ tên thân nhân viết chữ in hoa, đủ dấu.

 

MẪU SỐ 02

ĐƠN VỊ……………………….. …………………………………..

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ MUA THẺ BHYT ĐỐI VỚI THÂN NHÂN SĨ QUAN TẠI NGŨ CƯ TRÚ CÙNG ĐỊA BÀN ĐÓNG QUÂN VỚI SĨ QUAN (Ban hành kèm theo Thông tư số 138/2005/TT-BQP)

 

Số thứ tự	Họ và tên thân nhân	Năm sinh	Chỗ ở hiện nay của thân nhân (xã, huyện, tỉnh)	Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu	- Họ tên sĩ quan - Đơn vị

 

		Ngày .... tháng .... năm 200....
CƠ QUAN TÀI CHÍNH	CƠ QUAN CHÍNH SÁCH	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú: Mẫu này dùng cho đơn vị quản lý sĩ quan (cấp trung đoàn và tương đương trở lên) để đăng ký mua, cấp thẻ BHYT và thanh quyết toán kinh phí BHYT đối với thân nhân sĩ quan cùng địa bàn cư trú.

 

MẪU SỐ 03 A

ĐƠN VỊ .............. ...............................

DANH SÁCH CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BHYT ĐỐI VỚI THÂN NHÂN SĨ QUAN TẠI NGŨ KHÔNG CÙNG ĐỊA BÀN CƯ TRÚ (Ban hành kèm theo Thông tư số 138/2005/TT-BQP)

 

Số thứ tự	Họ và tên thân nhân sĩ quan	Năm sinh	Chỗ ở hiện nay của thân nhân (số nhà, ngõ, ngách, đường, phố, xóm, thôn; xã (phường), huyện (quận), tỉnh (T.phố)	Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu	- Họ tên sĩ quan - Đơn vị

 

		Ngày .... tháng .... năm 200....
CƠ QUAN TÀI CHÍNH	CƠ QUAN CHÍNH SÁCH	THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú: Mẫu này dùng cho đơn vị quản lý sĩ quan (cấp trung đoàn và tương đương trở lên) để cấp “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT” đối với thân nhân sĩ quan không cùng địa bàn cư trú.

 

MẪU SỐ 03 B

............................... ...............................

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ MUA THẺ BHYT ĐỐI VỚI THÂN NHÂN SĨ QUAN TẠI NGŨ THEO GIẤY CHỨNG NHẬN ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BHYT (Ban hành kèm theo Thông tư số 138/2005/TT-BQP)

 

Số thứ tự	Họ và tên  thân nhân sĩ quan	Năm sinh	Chỗ ở hiện nay của thân nhân (số nhà, ngõ, ngách, đường, phố, xóm, thôn; xã (phường), huyện (quận), tỉnh (thành phố)	Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu	Họ và tên sĩ quan	Đơn vị

 

- Cộng: ................... đối tượng;

- Số tiền: ................. đồng (bằng chữ...................................................).

 

		Ngày .... tháng .... năm 200....
CƠ QUAN TÀI CHÍNH	CƠ QUAN CHÍNH SÁCH	THỦ TRƯỞNG BCHQS HUYỆN, QUẬN (Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú: Mẫu này dùng cho Ban CHQS huyện (quận) tổng hợp, mua, cấp thẻ BHYT đối với thân nhân sĩ quan không cùng địa bàn cư trú với sĩ quan theo “Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT”.

 

MẪU SỐ 04

............................... (1) ............................... (2)	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc *******
Số             /CN	Ngày........ tháng........ năm 200......

 

GIẤY CHỨNG NHẬN ĐƯỢC HƯỞNG CHẾ ĐỘ BHYT

(Ban hành kèm theo Thông tư số 138/2005/TT-BQP)

Kính gửi: Ban Chỉ huy quân sự huyện (quận) ..........................

..................................................................................................

(2) ................................................................................................................................ chứng nhận và giới thiệu:

Ông, Bà, Cháu (chữ in hoa): …...........................................................................................................................

Sinh năm: ............................................................................................ Nam, Nữ: ...............................................

Chỗ ở hiện nay (số nhà, ngõ, ngách, đường, phố, xóm, thôn; xã (phường); huyện (quận), tỉnh (thànhphố): ......

................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Số điện thoại của thân nhân (nếu có): ........................................................................................................

................................................................................................................................................................

Là .................................... của đồng chí: .................................................................................................

Cấp bậc: .................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Được hưởng chế độ Bảo hiểm y tế. Đăng ký nơi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế .......................................  

thuộc tỉnh, (thành phố) ..............................................................................................................................

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú:

- (1) Đơn vị cấp trên của đơn vị có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận BHYT.

- (2) Đơn vị có thẩm quyền cấp “Giấy chứng nhận BHYT” (trung đoàn và tương đương).

 

MẪU SỐ 05

ĐƠN VỊ ............................ ...........................................	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc *******
	Ngày........ tháng........ năm 200......

 

BÁO CÁO

Kết quả mua, cấp thẻ BHYT và cấp giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT đối với thân nhân sĩ quan tại ngũ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 138/2005/TT-BQP)

 

Số thứ tự	ĐƠN VỊ QUẢN LÝ SĨ QUAN				CƠ QUAN QUÂN SỰ ĐỊA PHƯƠNG MUA THẺ BHYT THEO GCN
	Đơn vị	Số đối tượng được mua cấp thẻ	Số tiền đã mua	Số đối tượng được cấp GCN	Số GCN đã nhận	Số thẻ đã mua theo GCN	Số tiền đã mua	Tổng số tiền
1	2	3	4	5	6	7	8	9 (4 + 8)
	Cộng

(Số tiền bằng chữ .....................................................................)

 

CƠ QUAN CHÍNH SÁCH

CƠ QUAN TÀI CHÍNH

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú: Mẫu này dùng cho cơ quan, đơn vị từ cấp trung đoàn, Ban CHQH huyện (quận) và tương đương trở lên báo cáo theo phân cấp đến Bộ Quốc phòng;

- Các đơn vị quản lý sĩ quan báo cáo từ cột 1 đến cột 5;

- Cơ quan quân sự địa phương (huyện, tỉnh, quân khu) báo cáo từ cột 1 đến cột 9.

 

MẪU SỐ 06

ĐƠN VỊ ............................ ...........................................	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc *******
	Ngày........ tháng........ năm 200......

 

TỔNG HỢP

Số lượng và danh sách tăng, giảm hàng năm đối với thân nhân được hưởng chế độ Bảo hiểm y tế

 

Tăng			Giảm			Hiệu số tăng, giảm
Số thứ tự	Họ và tên thân nhân	Lý do	Số thứ tự	Họ và tên thân nhân	Lý do
	Tổng:			Tổng:

 

CƠ QUAN CHÍNH SÁCH

CƠ QUAN TÀI CHÍNH

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú: Mẫu này chỉ dùng cho đơn vị từ cấp trung đoàn,

Ban Chỉ huy quân sự huyện (quận) và tương đương tổng hợp để theo dõi.

 

MẪU SỐ 07

 

ĐƠN VỊ ............................ ...........................................	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc *******
	Ngày........ tháng........ năm 200......

 

BÁO CÁO

Số lượng và phân loại thân nhân sĩ quan tại ngũ theo địa bàn cấp “Giấy chứng nhận hưởng chế độ bảo hiểm y tế”.

 

Mã số	NƠI CƯ TRÚ CỦA TNSQ	Số lượng	Mã số	NƠI CƯ TRÚ CỦA TNSQ	Số lượng
	Quân khu 1		60	Hà Nam
15	Lạng Sơn		89	Nam Định
84	Bắc Giang		28	Ninh Bình
85	Bắc Ninh		26	Thái Bình
81	Thái Nguyên		24	Hòa Bình
80	Bắc Cạn			Quân khu 4
11	Cao Bằng		27	Thanh Hóa
	Quân khu 2		29	Nghệ An
10	Hà Giang		30	Hà Tĩnh
13	Lào Cai		31	Quảng Bình
14	Tuyên Quang		32	Quảng Trị
17	Yên Bái		33	Thừa Thiên - Huế
18	Sơn La			Quân khu TĐ
61	Lai Châu		01	TP.Hà Nội
62	Điện Biên		22	Hà Tây
82	Phú Thọ			Quân khu 5
83	Vĩnh Phúc		04	Đà Nẵng
	Quân khu 3		90	Quảng Nam
03	Hải Phòng		35	Quảng Ngãi
20	Quảng Ninh		37	Bình Định
87	Hưng Yên		38	Gia Lai
86	Hải Dương		36	Kon Tum
41	Khánh Hòa			Quân khu 9
39	Phú Yên		49	Đồng Tháp
44	Ninh Thuận		50	An Giang
63	Đăk Lăk		52	Tiền Giang
64	Đắk Nông		53	Kiên Giang
	Quân khu 7		68	Hậu Giang
02	TP.Hồ Chí Minh		65	Cần Thơ
42	Lâm Đồng		55	Bến Tre
45	Tây Ninh		56	Vĩnh Long
46	Bình Thuận		57	Trà Vinh
47	Đồng Nai		58	Sóc Trăng
48	Long An		93	Bạc Liêu
51	Bà Rịa - Vũng Tàu		94	Cà Mau
91	Bình Dương
92	Bình Phước
	Cộng:

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

 

* Tổng số thân nhân: ................................... người

Ghi chú: Mẫu này dùng cho các đơn vị từ cấp Trung đoàn và tương đương trở lên báo cáo theo phân cấp đến BQP.

 

MẪU SỐ 08

ĐƠN VỊ ............................ ...........................................	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc *******
Số           /CV-TB	Ngày........ tháng........ năm 200......

 

THÔNG BÁO

Tăng, giảm thân nhân sĩ quan được hưởng chế độ bảo hiểm y tế

Kính gửi: Ban Chỉ huy quân sự huyện (quận)...............................................

................................................................................................................................

Thực hiện Thông tư số 138/2005/TT-BQP về việc hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc đối với thân nhân sĩ quan tại ngũ;

Đơn vị .................................... xin thông báo về tình hình tăng, giảm thân nhân sĩ quan được hưởng chế độ BHYT trên địa bàn huyện (quận) trong quý ............. năm ......... như sau:

- Tổng số thân nhân tăng là: .....................................................................................................................

(Kèm theo Giấy chứng nhận được hưởng chế độ BHYT)

- Tổng số thân nhân giảm là: .....................................................................................................................

01. Ông (Bà) ................................. là thân nhân của đồng chí ...................................................................

................................................................................................................................................................

- Lý do giảm: ...........................................................................................................................................

................................................................................................................................................................

02. Ông (Bà) .................................... là thân nhân của đồng chí ................................................................

................................................................................................................................................................

- Lý do giảm: ...........................................................................................................................................

 

CƠ QUAN CHÍNH SÁCH

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú: Thông báo tăng, giảm dùng cho các đơn vị từ cấp trung đoàn và tương đương trở lên gửi về Ban Chỉ huy quân sự huyện (quận) hàng quý và năm.