Công văn 4652/BHXH-CSYT Thanh toán chi phí VTYTTH, VTYTTT theo chế độ KCB BHYT

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương

Để thống nhất thực hiện việc thanh toán chi phí các loại vật tư y tế tiêu hao (VTYTTH), vật tư y tế thay thế (VTYTTT) có trong danh mục ban hành kèm theo Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT ngày 9/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế, sau khi có ý kiến của Bộ Tài chính tại Công văn số 12490/BTC-HCSN ngày 21/10/2008 và ý kiến của Bộ Y tế tại Công văn số 8079/BYT-BH ngày 26/11/2008, Bảo hiểm xã hội Việt Nam hướng dẫn thực hiện và đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi chung là BHXH tỉnh) triển khai thực hiện một số công việc, cụ thể như sau:

1. Về việc xây  dựng danh mục VTYTTH, VTYTTT sử dụng tại cơ sở KCB BHYT:

Trao đổi, thống nhất với các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn xây dựng danh mục các loại VTYTTH, VTYTTT sử dụng tại cơ sở KCB làm căn cứ để cơ quan BHXH thanh toán chi phí theo chế độ BHYT, bao gồm:

1.1.Danh mục VTYTTH, VTYTTT theo Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT ngày 9/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế sử dụng tại cơ sở KCB ( theo mẫu số 01/VTYT gửi kèm Công văn này) theo những nguyên tắc và nội dung cơ bản sau:

• Căn cứ vào Danh mục VTYTTH, VTYTTT ban hành kèm theo Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT nêu trên của Bộ trưởng Bộ Y tế, các cơ sở KCB xây dựng Danh mục VTYTTH, VTYTTT sử dụng tại cơ sở KCB BHYT phù hợp với phạm vi chuyên môn đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi thực hiện các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) có trong danh mục ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐ-TB&XH ngày 26/01/2006 của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính – Bộ Lao động TBXH bổ sung Thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của liên Bộ Y tế – Tài chính – Lao động TBXH – Ban Vật giá Chính phủ hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí, đảm bảo mục tiêu sử dụng công bằng, hiệu quả và phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT.

• Các loại VTYTTH, VTYTTT không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT gồm : Giác mạc, điện cực ốc tai, máy trợ thính, môi trường nuôi cấy trong thụ tinh nhân tạo và các loại VTYTTH, VTYTTT sử dụng trong dịch vụ thẩm mỹ phải ghi rõ là không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT vào cột số 11, mẫu số 01/VTYT.

• Các loại VTYTTH, VTYTTT được sử dụng trong quá trình thực hiện các DVKT cao thì ghi rõ vào cột số 13, mẫu số 01/VTYT là "DVKT cao”.

• Các loại vật tư y tế tiêu hao có thể sử dụng nhiều lần như Bóng nong, quả lọc tách huyết tương trong lọc máu liên tục, đầu tán sỏi và điện cực tán sỏi, đầu cắt dịch kính, máy dò thần kinh, dao cắt gan siêu âm, máy cắt nối tự động,…  hoặc các loại vật tư y tế tiêu hao khó định lượng sử dụng trong điều trị như hạt nhựa PVA, keo sinh học (gel)…, căn cứ vào số liệu lịch sử tại bệnh viện đã sử dụng của năm 2007 và 2008 và tham khảo số lần, định mức theo Phụ lục 1 gửi kèm Công văn này, BHXH các tỉnh trao đổi, bàn bạc và thống nhất với các cơ sở KCB BHYT số lần hoặc định mức sử dụng, ghi vào cột số 10, mẫu số 01/VTYT để làm căn cứ thanh toán với cơ sở KCB.

1.2. Danh mục VTYTTH theo Quyết định số 6282/2003/QĐ-BYT ngày 8/12/2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế sử dụng tại cơ sở KCB ( theo mẫu số 02/VTYT gửi kèm Công văn này)

Cơ sở KCB xây dựng danh mục VTYTTH sử dụng tại cơ sở KCB theo mẫu số 02/VTYT căn cứ vào Danh mục VTYTTH ban hành kèm theo Quyết định số 6282/QĐ-BYT ngày 8/12/2003 của Bộ trưởng Bộ Y tế và nhu cầu sử dụng VTYTTH trong quá trình điều trị trước hoặc sau khi thực hiện các DVKT.

BHXH các tỉnh có trách nhiệm xem xét và thực hiện các nghiệp vụ giám định đối với danh mục VTYTTH, VTYTTT sử dụng tại cơ sở KCB theo đúng các quy định nêu trên, báo cáo và gửi danh mục lưu về BHXH Việt Nam bằng file Excell qua địa chỉ email nêu tại Công văn số 3185/BHXH-GĐYT ngày 19/9/2008 của BHXH Việt Nam trước ngày 31/3/2009. Trong quá trình thực hiện thanh toán VTYTTH, VTYTTT, nếu có bổ sung, sửa đổi danh mục, đề nghị báo cáo cập nhật sự thay đổi về danh mục và giá thanh toán hàng quý về BHXH Việt Nam bằng file Excell qua hộp thư điện tử.

Việc cung ứng và xác định giá thanh toán các loại VTYTTH, VTYTTT được thực hiện tương tự như các quy định hiện hành về cung ứng và xác định giá thuốc chữa bệnh.

2. Về việc sử dụng và thanh toán chi phí VTYTTH, VTYTTT:

2.1 Nguyên tắc chung:

BHXH các tỉnh có trách nhiệm thực hiện các nghiệp vụ giám định cụ thể việc chỉ định và sử dụng, chủng loại, kích cỡ, mã hàng hoá (mã vạch), hãng sản xuất, số lượng sử dụng hoặc số chi tiết của bộ dụng cụ, giá mua vào…, đặc biệt lưu ý một số loại VTYTTH, VTYTTT dễ bị nhầm lẫn giữa người bệnh này với người bệnh khác hoặc khó kiểm soát do có nhiều chủng loại, nhiều hãng sản xuất khác nhau với giá thành khác nhau như thuỷ tinh thể nhân tạo, stent,... để làm căn cứ thanh toán chi phí VTYTTH, VTYTTT cho người bệnh có thẻ BHYT với các cơ sở KCB  theo các nguyên tắc sau:

• Chi phí VTYTTH, VTYTTT được tính theo số lượng thực tế mà người bệnh đã sử dụng theo chỉ định của bác sỹ điều trị và căn cứ theo giá mua vào của cơ sở KCB được ghi trên hóa đơn theo quy định của Bộ Tài chính và không được vượt quá giá trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt tại cùng thời điểm.

• Đối với các loại VTYTTH có định mức thanh toán đã được thống nhất giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB thì chi phí của VTYTTH được tính theo định mức thanh toán và giá mua vào của cơ sở KCB.

• Các loại VTYTTH, VTYTTT sử dụng trong các DVKT chỉnh hình thẩm mỹ, tạo hình thẩm mỹ không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT. Cơ quan BHXH có trách nhiệm giám định đối với từng bệnh nhân cụ thể để xác định các trường hợp sử dụng các DVKT và VTYTTH, VTYTTT này vào mục đích chỉnh hình thẩm mỹ, tạo hình thẩm mỹ để từ chối thanh toán theo chế độ BHYT.

-Đối với các cơ sở KCB ngoài công lập, giá thanh toán của VTYTTH, VTYTTT được xác định căn cứ giá mua vào của cơ sở KCB được ghi trên hóa đơn theo quy định của Bộ Tài chính và không được vượt quá giá trúng thầu thấp nhất của các cơ sở KCB công lập tương đương trên địa bàn tại cùng thời điểm thanh toán.

2.2 Đối với các VTYTTH, VTYTTT thuộc Danh mục VTYTTH, VTYTTT theo Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT (mẫu số 01/VTYT):

• Chi phí các loại VTYTTH, VTYTTT được thanh toán đồng thời với việc sử dụng và thanh toán DVKT có sử dụng các VTYTTH, VTYTTT này nhưng chưa được tính vào trong cơ cấu giá, được ghi chú cụ thể trong từng DVKT như quy định tại Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐ-TB&XH, ví dụ: Kim sinh thiết cơ tim dùng trong thủ thuật sinh thiết cơ tim; quả lọc tách huyết tương, bộ dây dẫn dùng trong thủ thuật Lọc tách huyết tương vv,…(tham khảo Phụ lục 2 gửi kèm Công văn này). Cơ quan BHXH không thanh toán các loại VTYTTH, VTYTTT không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT gồm : Giác mạc, điện cực ốc tai, máy trợ thính, môi trường nuôi cấy trong thụ tinh nhân tạo và các loại VTYTTH, VTYTTT sử dụng trong dịch vụ thẩm mỹ, tạo hình thẩm mỹ.

• Đối với các lọai VTYTTH, VTYTTT thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT được sử dụng để thực hiện các dịch DVKT cao  theo danh mục ban hành kèm theo Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế: tổng chi phí VTYTTH, VTYTTT sử dụng cho người bệnh và giá của DVKT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt được cơ quan BHXH thanh toán theo nguyên tắc và các mức thanh toán quy định tại khoản 3, mục I Phần II,  Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc và quy định tại điểm a và điểm d, khoản 1, mục III, Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện.

Ví dụ: Một bệnh nhân có thẻ BHYT bị rối loạn nhịp tim được điều trị rối loạn nhịp bằng sóng cao tần có tổng chi phí là 30.000.000 đồng, gồm:

• Chi phí của DVKT "Điều trị rối loạn nhịp bằng sóng cao tần” theo giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt là 1.000.000 đồng;

• Chi phí của " Bộ dụng cụ thăm dò và điều trị RF” có giá theo hoá đơn mua vào của cơ sở KCB là 29.000.000 đồng.

Khi đó:

Trường hợp người bệnh thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc:

Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định tại điểm 3.2 khoản 3 mục I, Phần II, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc, cụ thể như sau:

• Đối tượng có thẻ BHYT theo quy định tại tiết a, điểm 3.2, khoản 3, mục I, Phần II, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC nói trên: mức thanh toán là: 30.000.000đ;

• Đối tượng có thẻ BHYT theo quy định tại tiết b, điểm 3.2, khoản 3, mục  I, Phần II, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC nói trên: mức thanh toán  là: 20.000.000 đồng;

• Đối tượng có thẻ BHYT theo quy định tại tiết c, điểm 3.2, khoản 3, mục I, Phần II, Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT-BYT-BTC nói trên: mức thanh toán là: 18.000.000 đồng.

Trường hợp người bệnh thuộc diện tham gia BHYT tự nguyện:

• Đối với người bệnh tham gia BHYT tự nguyện có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 180 ngày trở lên tính đến thời điểm được thầy thuốc chỉ định và sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định tại điểm d, khoản 1, mục III, Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/3/2007 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện. Theo đó, mức thanh toán được xác định là: 20.000.000 đồng (80% chi phí thực tế và không vượt quá 20 triệu đồng).

• Đối với người bệnh tham gia BHYT tự nguyện chưa đủ điều kiện về thời gian tham gia BHYT liên tục (dưới 180 ngày), người bệnh phải trả toàn bộ chi phí dịch vụ kỹ thuật cao với tổng số tiền là 30.000.000đ (ba mươi triệu đồng).

2.3 Đối với các loại VTYTTH theo Quyết định số 6282/2003/QĐ-BYT (mẫu số 02/VTYT):

BHXH các tỉnh trao đổi, bàn bạc và thống nhất với cơ sở KCB BHYT định mức sử dụng các lọai VTYTTH thông dụng theo khoa, phòng điều trị như găng tay trong tiêm, truyền thuốc... để làm cơ sở thanh toán chi phí VTYTTH này trong KCB BHYT và thực hiện giám định chặt chẽ chi phí VTYTTH, đảm bảo không thanh toán trùng lặp, thanh toán khống chi phí các loại VTYTTH thông dụng nói trên.

Cơ quan BHXH căn cứ chi phí thực tế các loại VTYTTH đã được chỉ định, sử dụng cho người bệnh BHYT trong quá trình điều trị trước hoặc sau khi thực hiện các DVKT (phẫu thuật, thủ thuật) và theo định mức nêu trên để thanh toán với các cơ sở KCB BHYT.

3. Chi phí VTYTTH, VTYTTT đã sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT kể từ ngày Quyết định số 21/2008/QĐ-BYT nêu trên có hiệu lực thi hành, đã được cơ sở KCB thống kê theo hướng dẫn tại Công văn số 2410/BHXH-GĐYT ngày 30/7/2008 của BHXH Việt Nam, được thanh toán bổ sung theo các quy định tại điểm 2, Công văn này hoặc thanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT theo quy định. Trường hợp bệnh viện đã thu của người bệnh BHYT chi phí VTYTTH, VTYTTT, trên cơ sở danh sách thống kê của cơ sở KCB, Bảo hiểm xã hội các tỉnh có trách nhiệm thông báo để người bệnh có thẻ BHYT biết và thực hiện thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH.

Nhận được công văn này, đề nghị Bảo hiểm xã hội các tỉnh tổ chức triển khai thực hiện. Nếu có khó khăn, vướng mắc báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam để kịp thời có hướng chỉ đạo, giải quyết.