MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Tên mẫu	MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý
Mô tả	Mẫu văn bản đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp là tài liệu chính thức được sử dụng để đề xuất xem xét, xét duyệt quyền lợi liên quan đến bệnh nghề nghiệp của người lao động. Văn bản này cần nêu rõ thông tin cá nhân, tình trạng bệnh, cơ sở pháp lý và lý do đề nghị.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp và cần hỗ trợ từ bảo hiểm xã hội. - Thành viên trong gia đình người lao động bị bệnh nghề nghiệp làm đơn thay. - Người lao động đã nghỉ việc do bệnh nghề nghiệp và muốn nhận trợ cấp. - Người lao động đã có nhiều lần bị bệnh nghề nghiệp và cần thông báo lần mắc gần nhất. - Người lao động muốn chọn hình thức nhận tiền trợ cấp qua chuyển khoản ngân hàng. - Người lao động cần xác nhận thông tin về cơ sở khám bệnh nghề nghiệp. - Người lao động muốn cập nhật địa chỉ cư trú khi bị bệnh nghề nghiệp. - Đơn vị sử dụng lao động yêu cầu cung cấp thông tin liên quan đến người lao động bệnh nghề nghiệp. - Người lao động cần thay đổi thông tin liên quan đến hợp đồng lao động tại thời điểm bị bệnh nghề nghiệp. - Người lao động cần làm đơn đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp lần đầu. - Người lao động cần khiếu nại về chế độ bệnh nghề nghiệp chưa được giải quyết. - Người lao động gặp khó khăn trong việc điền thông tin và cần hỗ trợ. - Chính quyền địa phương yêu cầu thông tin về bệnh nghề nghiệp để cập nhật báo cáo thống kê.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Nội dung

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH NGHỀ NGHIỆP Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ...................................................... 1. Thông tin về người bị bệnh nghề nghiệp: - Họ tên ........................................ ; Số sổ BHXH/Mã số BHXH: ............................... - Số CMND/Căn cước công dân (1) ...................... do CA........................ cấp ngày ..... tháng .... năm ..... - Nghỉ việc từ ngày ...... tháng ....... năm .......... - Tên đơn vị người lao động bị mắc bệnh nghề nghiệp: .......................... - Địa chỉ nơi cư trú khi bị bệnh nghề nghiệp (2):........................................................... ................................................................................................................................ - Số điện thoại di động: ............................... - Thông tin về đơn vị sử dụng lao động nơi người lao động giao kết từ Hợp đồng lao động thứ hai trở lên tại thời điểm bị bệnh nghề nghiệp: 1. Hợp đồng lao động thứ hai - Tên đơn vị: .................................................... 2................ 2. Thông tin về bệnh nghề nghiệp: - Bị bệnh nghề nghiệp lần thứ (3): ............... - Bị bệnh nghề nghiệp ngày ........ tháng ........ năm ......... theo kết quả hội chẩn hoặc khám bệnh nghề nghiệp số: ........ ngày ...... tháng ........ năm ......... của ............................................ (4) 3. Đăng ký hình thức nhận tiền trợ cấp bệnh nghề nghiệp (5): Tiền mặt tại cơ quan BHXH Tiền mặt tại tổ chức dịch vụ được cơ quan BHXH ủy quyền ATM, chủ tài khoản ………………………………. Số tài khoản ………………………… Mở tại ngân hàng ………………… chi nhánh ………. Tôi cam kết bản thân bị bệnh nghề nghiệp đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./. ........., ngày ... tháng ... năm ... Ghi chú: - (1) Nếu là số CMND thì bỏ “thẻ căn cước”, nếu là số thẻ căn cước thì bỏ “CMND” - (2) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố - (3) Nếu bị BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị BNN Ví dụ 1: Ông A bị BNN lần đầu ngày 30/8/2016 và bị BNN tiếp theo ngày 05/3/2017 thì ghi: Lần thứ hai; Ví dụ 2: Ông B bị TNLĐ lần đầu ngày 14/10/2016 và bị BNN ngày 14/4/2017 thì ghi: Lần thứ hai; - (4) Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của kết quả hội chẩn, giấy khám BNN, tên tổ chức hội chẩn hoặc tổ chức khám BNN trong trường hợp bị bệnh nghề nghiệp; - (5) Đánh dấu X vào ô vuông để lựa chọn hình thức nhận tiền trợ cấp (lưu ý: Không lựa chọn nhận trợ cấp hàng tháng bằng tiền mặt tại cơ quan BHXH); nếu lựa chọn nhận qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ: Số tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản. Nguồn: Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH NGHỀ NGHIỆP (.doc/.docx)

Tải về