MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP MỚI SỐ LƯU HÀNH THIẾT BỊ Y TẾ THUỘC LOẠI C, D THUỘC TRƯỜNG HỢP CẤP NHANH

Tên mẫu	MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP MỚI SỐ LƯU HÀNH THIẾT BỊ Y TẾ THUỘC LOẠI C, D THUỘC TRƯỜNG HỢP CẤP NHANH
Lĩnh vực	Biểu Mẫu Khác
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 10/2023/TT-BYT
Mô tả	Biểu mẫu này là đề nghị cấp mới số lưu hành cho thiết bị y tế loại C, D trong trường hợp cấp tốc, căn cứ theo Thông tư 10/2023/TT-BYT. Mẫu gồm thông tin về sản phẩm, cơ sở sản xuất và lý do đề nghị cấp số hiệu, nhằm đảm bảo quy trình nhanh chóng và đúng quy định.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Cấp mới số lưu hành cho thiết bị y tế loại C, D phục vụ công tác cấp cứu. - Cấp mới số lưu hành cho thiết bị y tế loại C, D phục vụ trong các bệnh viện điều trị đặc biệt. - Cấp mới số lưu hành cho thiết bị y tế loại C, D phục vụ các nghiên cứu lâm sàng. - Cấp mới số lưu hành cho thiết bị y tế loại C, D sử dụng trong các chương trình tiêm chủng. - Cấp mới số lưu hành cho thiết bị y tế loại C, D phục vụ mục đích phòng chống dịch bệnh. - Cấp mới số lưu hành cho thiết bị y tế loại C, D phục vụ sản xuất hàng hóa y tế trong nước. - Cấp mới số lưu hành cho thiết bị y tế loại C, D cần thiết cho việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. - Cấp mới số lưu hành cho thiết bị y tế loại C, D theo chỉ định của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền. - Cấp mới số lưu hành cho thiết bị y tế loại C, D phục vụ nghiên cứu khoa học. - Cấp mới số lưu hành cho thiết bị y tế loại C, D phục vụ trong các sự kiện y tế công cộng.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế.

Nội dung

Mẫu số 03.03 VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ Cấp mới số lưu hành thiết bị y tế thuộc loại C, D thuộc trường hợp cấp nhanh Kính gửi: Bộ Y tế 1. Tên cơ sở đăng ký: ……………………………………………………………………………. Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện: ……………………………… Địa chỉ: ……………….2 ……….………………………………………………………………….. Điện thoại: ……………………………………………Fax: ……………………………………… Email: ………………………………………………………………………………………………. 2. Người đại diện hợp pháp của cơ sở: Họ và tên: …………………………………………………………………………………………. Số CMND/Định danh/Hộ chiếu: …………………ngày cấp: ……..…..nơi cấp: …………….. Điện thoại cố định: …………………………..Điện thoại di động: …………………………….. 3. Thiết bị y tế đăng ký lưu hành: Tên thiết bị y tế: ……………………………………………………………………………. Tên thương mại (nếu có): ………………………………………………………………………… Mã Global Medical Device Nomenclature - GMDN (nếu có): ………………………………… Chủng loại: ………………………………………………………………………………………… Mã sản phẩm (nếu có): …………………………………………………………………………… Quy cách đóng gói (nếu có): …………………………………………………………………….. Loại thiết bị y tế: ……………………………………………………………………………. Mục đích sử dụng: ………………………………………………………………………………… Tên cơ sở sản xuất: ………………………………………………………………………………. Địa chỉ cơ sở sản xuất: …………………………………………………………………………… 4. Thông tin về chủ sở hữu thiết bị y tế: Tên chủ sở hữu: …………………………………………………………………………………… Địa chỉ chủ sở hữu: ……………………………………………………………………………….. 5. Thông tin về cơ sở bảo hành (nếu có): Tên cơ sở: ……………………………………………………………………………………….. Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………… Điện thoại cố định: …………………………..Điện thoại di động: …………………………… 6. Thông tin lưu hành của thiết bị y tế: - Số hiệu văn bản: ………………………………………………………………………………. - Tên tổ chức cấp: ………………………………………………………………………………. - Ngày cấp: ……………………………………………………………………………………….. - Ngày hết hiệu lực: ……………………………………………………………………………… 7. Số công bố đủ điều kiện sản xuất đối với thiết bị y tế sản xuất trong nước: ……………………………………………………………………………………………………… 8. Hiệu lực của các giấy tờ trong hồ sơ3: - Giấy chứng nhận đạt tiêu chuẩn quản lý chất lượng ISO 13485: ……………………….. - Giấy ủy quyền của chủ sở hữu thiết bị y tế: …………………………………………. - Giấy lưu hành đối với thiết bị y tế nhập khẩu: ………………………………………. Hồ sơ kèm theo gồm: Cơ sở đăng ký lưu hành thiết bị y tế cam kết: 1. Nội dung thông tin đăng ký lưu hành là chính xác, hợp pháp và theo đúng quy định. Nếu có sự giả mạo, không đúng sự thật cơ sở xin chịu hoàn toàn trách nhiệm và sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật. 2. Bảo đảm chất lượng và lưu hành thiết bị y tế theo đúng hồ sơ đăng ký lưu hành. 3. Cập nhật các thay đổi liên quan đến hồ sơ đăng ký lưu hành theo quy định. ___________________ 1 Địa danh 2 Ghi theo địa chỉ trên giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh 3 Trường hợp có nhiều tài liệu: Ghi thời hạn hiệu lực ngắn nhất của văn bản. Trường hợp tài liệu không ghi thời hạn hiệu lực: đề nghị khai báo là “Không thời hạn”. Nguồn: Thông tư 10/2023/TT-BYT

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU VĂN BẢN ĐỀ NGHỊ CẤP MỚI SỐ LƯU HÀNH THIẾT BỊ Y TẾ THUỘC LOẠI C, D THUỘC TRƯỜNG HỢP CẤP NHANH (.doc/.docx)

Tải về