MẪU TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP (DÙNG CHO CÁ NHÂN)

Tên mẫu	MẪU TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP (DÙNG CHO CÁ NHÂN)
Lĩnh vực	Thủ Tục Hành Chính
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 06/2024/TT-BTP
Mô tả	Mẫu Tờ khai yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp (dùng cho cá nhân) theo Thông tư 06/2024/TT-BTP giúp cá nhân thực hiện thủ tục xin cấp phiếu lý lịch tư pháp. Tờ khai cần cung cấp thông tin cá nhân, lý do xin cấp và các giấy tờ liên quan, đảm bảo đúng quy định pháp luật.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Cá nhân cần cấp Phiếu lý lịch tư pháp để nộp hồ sơ xin việc. - Cá nhân cần cấp Phiếu lý lịch tư pháp để làm thủ tục kết hôn. - Cá nhân cần cấp Phiếu lý lịch tư pháp để xin cấp visa đi nước ngoài. - Cá nhân cần cấp Phiếu lý lịch tư pháp để thực hiện thủ tục xin cấp giấy phép kinh doanh. - Cá nhân cần cấp Phiếu lý lịch tư pháp để có thể tham gia vào hoạt động đấu thầu. - Cá nhân cần cấp Phiếu lý lịch tư pháp để xin cấp thẻ công chức. - Cá nhân cần cấp Phiếu lý lịch tư pháp để thực hiện thủ tục xin nhập cư. - Cá nhân cần cấp Phiếu lý lịch tư pháp để tham gia vào các tổ chức chính trị - xã hội. - Cá nhân cần cấp Phiếu lý lịch tư pháp để xin cấp giấy phép lái xe. - Cá nhân cần cấp Phiếu lý lịch tư pháp để làm thủ tục ly hôn.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cơ quan ký cấp phiếu lý lịch tư pháp.

Nội dung

Mẫu số 03/2024/LLTP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP (Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp) Kính gửi ................................................................... 1. Tên tôi là (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu): 2. Tên gọi khác (nếu có):............................................ 3. Giới tính: 4. Ngày, tháng, năm sinh: 5. Chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Giấy chứng nhận căn cước/Hộ chiếu: ......................................... Số: Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại: 6. Nơi sinh (tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương): 7. Quốc tịch:......................................................8. Dân tộc: 9. Nơi thường trú: 10. Nơi tạm trú: 11. Họ và tên cha (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu): ..................................Năm sinh: 12. Họ và tên mẹ (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu): ...................................Năm sinh: 13. Họ và tên vợ/chồng (ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu):...............................Năm sinh: 14. Số điện thoại/e-mail: 15. Quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi đủ 14 tuổi: 16. Thông tin về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): ............................................................................................................................................... 17. Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 1 Số 2 Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có Không 18. Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: 19. Hình thức, phương thức nhận kết quả: - Nhận Phiếu lý lịch tư pháp bằng giấy trực tiếp tại trụ sở cơ quan cấp Phiếu - Nhận Phiếu lý lịch tư pháp bằng giấy qua dịch vụ bưu chính Địa chỉ nhận kết quả: Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp Phiếu ‎- Nhận Phiếu lý lịch tư pháp điện tử theo phương thức trực tuyến Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình. ............., ngày ............. tháng ............. năm ............. Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên) Ghi chú: 1. Biểu mẫu này được sử dụng trong trường hợp nộp hồ sơ giấy (nộp trực tiếp hoặc qua dịch vụ bưu chính). Người yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp kê khai đầy đủ thông tin có trong biểu mẫu. Trường hợp thông tin cá nhân được xác thực và cung cấp bởi thông tin tại Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư thì điền thông tin hoặc tích chọn thông tin tại các trường từ số (1), (4), (5), (6) và từ số (14) đến (19). 2. Thông tin số (5): ghi rõ là chứng minh nhân dân, thẻ căn cước công dân, thẻ căn cước, giấy chứng nhận căn cước hay hộ chiếu. Trường hợp là thẻ căn cước, giấy chứng nhận căn cước thì ghi số định danh cá nhân. 3. Thông tin số (9), (10): ghi rõ nơi thường trú, tạm trú; trường hợp không có nơi thường trú thì ghi nơi tạm trú tại thời điểm yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp; trường hợp không có nơi thường trú, tạm trú thì điền “//”. 4. Thông tin số (15): - Đối với người nước ngoài thì kê khai thông tin trong thời gian cư trú tại Việt Nam. - Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ quân đội. 5. Thông tin số (17): Người yêu cầu cấp Phiếu lựa chọn loại Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp và yêu cầu về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1). 6. Thông tin số (19): Người yêu cầu cấp Phiếu lựa chọn hình thức, phương thức nhận kết quả. Trường hợp nhận kết quả qua dịch vụ bưu chính, đề nghị ghi đầy đủ địa chỉ nhận kết quả và thực hiện nộp phí dịch vụ bưu chính. Trường hợp nhận kết quả trực tuyến, kết quả bản điện tử sẽ được gửi về Kho quản lý dữ liệu điện tử của cá nhân và địa chỉ thư điện tử đã đăng ký tại thông tin số (14).

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP (DÙNG CHO CÁ NHÂN) (.doc/.docx)

Tải về