Văn bản Biểu mẫu Bài viết

Tên văn bản

Tên biểu mẫu

Tên bài viết

MẪU TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI

Tên mẫu	MẪU TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI
Lĩnh vực	Văn Hóa - Du Lịch
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 89/2018/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu Tờ khai y tế đối với người theo Nghị định 89/2018/NĐ-CP nhằm thu thập thông tin sức khỏe, tiền sử bệnh lý, và tình trạng tiêm chủng của công dân. Biểu mẫu này giúp cơ quan y tế quản lý, theo dõi và kiểm soát dịch bệnh hiệu quả trong cộng đồng.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Khai báo y tế khi nhập cảnh vào Việt Nam. - Khai báo y tế khi xuất cảnh khỏi Việt Nam. - Để cung cấp thông tin cho cơ quan y tế nhằm phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm. - Khai báo y tế khi tham gia các hoạt động giao thông quốc tế. - Để đảm bảo an toàn sức khỏe cộng đồng. - Cung cấp thông tin liên lạc cho cơ quan y tế trong trường hợp cần thiết. - Khai báo tình trạng sức khỏe cá nhân và lịch sử phơi nhiễm. - Để thực hiện chính sách kiểm tra y tế theo quy định của pháp luật. - Khai báo thông tin về tình trạng tiêm vaccine của cá nhân. - Để phục vụ công tác theo dõi, kiểm soát dịch bệnh.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cơ quan y tế cấp huyện.

Nội dung

Mẫu số 01
(Kích thước 297 x 105 mm, co gọn trong một trang giấy)
(mặt trước)
TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI
Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của anh/chị sẽ giúp cơ quan y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm.
• Họ tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………………………..
• Năm sinh: ………………Giới tính: ……………………Quốc tịch: …………………………………..
• Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hợp pháp khác:…………………………………………………
Thông tin đi lại: Tàu bay □       Tàu thuyền □      Ô tô □         Khác (ghi rõ): ………………………..
Số hiệu phương tiện: ……………………….Số ghế (nếu có): ………………………………………..
Ngày khởi hành: ……/…../…………..…….. Ngày nhập cảnh: …..……/…..…../……………………
Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia): ……………………………………………………………………..
Địa điểm nơi đến (tỉnh/quốc gia): ………………………………………………………………………..
Trong vòng 14 ngày qua, anh/chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào không? (nếu có ghi rõ):……
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
• Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam ………………………………………………………………………………
• Điện thoại: ……………………………………………Email: …………………………………………..
Trong vòng 7 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục xuất cảnh, nhập cảnh, quá cảnh) Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?
Liệt kê tên vắc xin hoặc sinh phẩm y tế đã sử dụng:……………………………………
Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có:
Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng.
……………………………………………………………………………………………………………….
HƯỚNG DẪN
(mặt sau)
MEDICAL DECLARATION FORM
This is important document, your information is vital to allow health authorities contact you to prevent communicable diseases
• Full name (BLOCK LETTERS): …………………………………………………………………………
• Date of Birth: …………………. Gender:……………………Nationality: …………………………….
• Passport number or other legal document: ……………………………………………………………
Travel information: Plane □      Ship □         Automobile □      Other (clarify): ……………………….
Transportation No.:…………………………………………….. Seat No.: ……………………………..
Departure date: ………/……./……………….…. Immigation date: ………/……./………………….
Place of departure (province/country): ………………………………………………………………….
Place of destination (province/country): …………………………………………………………………
In the past 14 days, have you been to any province/city/territory/country? If yes, where?:………..
Contact information in Viet Nam
• Staying address: ………………………………………………………………………………………….
• Tel./Mob.: ………………………………….. Email: …………………………………………………….
If you have any of the followings at present or during the past 7 days (until the date of entry/exit/transit) ?
List of vaccines or biologicals used:  ………………………………………………
History of exposure: During the last 14 days, did you:
The information I have given is true, correct and complete. I understand failure to answer any question may have serious consequences.
…………………………………………………………………………………………………………….
GUIDANCE

Nguồn: Nghị định 89/2018/NĐ-CP

Thông tin mẫu
Tên mẫu	MẪU TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI
Cơ sở PL	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 89/2018/NĐ-CP
Lượt xem	643
Lượt tải	606

FILE TẢI VỀ

File MẪU TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI NGƯỜI (.doc/.docx)

Hãy để lại comment bên dưới nếu bạn thấy tài liệu này hữu ích!

Bạn thân mến!

Đội ngũ Trợ Lý Luật đã dành rất nhiều tâm huyết để xây dựng thư viện biểu mẫu này và cung cấp đến cho bạn hoàn toàn miễn phí. Nếu file biểu mẫu này giúp ích được cho công việc của bạn, đừng tiếc 5 giây để lại 1 bình luận cảm ơn để ủng hộ đội ngũ Trợ Lý Luật nhé!