MẪU TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Tên mẫu	MẪU TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý
Mô tả	Mẫu Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế là tài liệu cần thiết để cá nhân hoặc cơ quan điều chỉnh hoặc cập nhật thông tin liên quan đến chế độ bảo hiểm. Mẫu này giúp đảm bảo quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia được thực hiện đầy đủ.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp. - Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng. - Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp. - Người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT. - Người tham gia muốn thay đổi thông tin cá nhân liên quan đến bảo hiểm. - Người tham gia yêu cầu đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu mới. - Người tham gia muốn điều chỉnh hình thức hoặc mức tiền đóng bảo hiểm. - Người tham gia cần cung cấp hồ sơ bổ sung liên quan đến bảo hiểm. - Người tham gia muốn thay đổi các thông tin liên quan đến cha/mẹ/giám hộ cho trẻ em dưới 6 tuổi. - Chủ hộ muốn kê khai thông tin thành viên hộ gia đình để thực hiện các chính sách bảo hiểm.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Nội dung

TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp [01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): [02]. Giới tính: [03]. Ngày, tháng, năm sinh: / / [04]. Quốc tịch: [05]. Dân tộc: [06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: [07]. Điện thoại: [08]. Email (nếu có): [09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã: [09.2]. Huyện: [09.3]. Tỉnh: [10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): [11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: [11.2]. Xã: [11.3]. Huyện: [11.4]. Tỉnh: [12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng. II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT [13]. Mã số BHXH: [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: [14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa): [14.2]. Giới tính: [14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: / / [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: Xã Huyện: Tỉnh: [14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: [15]. Mức tiền đóng: [16]. Phương thức đóng: [17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: [18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: [19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): Phụ lục Thành viên hộ gia đình (Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp) Họ và tên chủ hộ: Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú): Mã số hộ gia đình: Điện thoại liên hệ: Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: Thôn (bản, tổ dân phố): Xã (phường, thị trấn): Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ (.doc/.docx)

Tải về