MẪU TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Tên mẫu	MẪU TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Quyết định 490/QĐ-BHXH
Mô tả	Biểu mẫu Tờ khai tham gia và điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo Quyết định 490/QĐ-BHXH dùng để ghi nhận, cập nhật thông tin của người tham gia bảo hiểm. Mẫu này giúp đảm bảo quyền lợi và nghĩa vụ của cá nhân trong hệ thống bảo hiểm xã hội và y tế.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người tham gia không tìm thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp. - Người đã có mã số BHXH và cần điều chỉnh thông tin cá nhân trên sổ BHXH, thẻ BHYT. - Trẻ em dưới 6 tuổi cần cấp thẻ BHYT. - Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng. - Người cần đăng ký nhận sổ BHXH hoặc thẻ BHYT bản điện tử. - Người cần đăng ký nhận sổ BHXH hoặc thẻ BHYT bản giấy.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Nội dung

TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp [01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): [02]. Giới tính: [03]. Ngày, tháng, năm sinh: / / [04]. Quốc tịch: [05]. Dân tộc: [06]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu: [07]. Điện thoại: [08]. Email (nếu có): [09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã: [09.2]. Huyện: [09.3]. Tỉnh: [10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): [11]. Đăng ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính: [11.1] Nhận sổ BHXH, thẻ BHYT bản điện tử: [11.2]. Nhận sổ BHXH, thẻ BHYT bản giấy, địa chỉ: [11.2a]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: [11.2b]. Xã: [11.2c]. Huyện: [11.2d]. Tỉnh: [12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng. II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT [13]. Mã số BHXH: [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: [14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa): [14.2]. Giới tính: [14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: / / [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: Xã Huyện: Tỉnh: [14.5]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu: [15]. Mức tiền đóng: [16]. Phương thức đóng: [17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: [18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: [19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): Phụ lục Thành viên hộ gia đình (Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp) Họ và tên chủ hộ: Số CCCD/ĐDCN: Mã số hộ gia đình: Điện thoại liên hệ: Địa chỉ theo nơi thường trú hoặc tạm trú: Số nhà, đường phố, tập thể: Thôn (bản, tổ dân phố): Xã (phường, thị trấn): Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU TỜ KHAI THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ (.doc/.docx)

Tải về