MẪU TỜ KHAI ĐĂNG KÝ ĐÓNG, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN CỔNG DỊCH VỤ CÔNG

Tên mẫu	MẪU TỜ KHAI ĐĂNG KÝ ĐÓNG, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN CỔNG DỊCH VỤ CÔNG
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Quyết định 3510/QĐ-BHXH
Mô tả	Mẫu tờ khai đăng ký đóng, cấp thẻ bảo hiểm y tế trên cổng dịch vụ công giúp cá nhân, tổ chức thực hiện thủ tục đăng ký bảo hiểm y tế nhanh chóng, thuận tiện. Căn cứ theo Quyết định 3510/QĐ-BHXH, mẫu này hỗ trợ quản lý và cấp thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người tham gia BHYT thuộc hộ gia đình cận nghèo. - Người tham gia BHYT thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều. - Người tham gia BHYT thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình. - Chủ hộ gia đình kê khai thông tin cho nhiều thành viên tham gia BHYT. - Người tham gia BHYT có mã đơn vị tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT vận động, tư vấn. - Người tham gia mong muốn nhận thẻ BHYT điện tử qua ứng dụng VssID. - Người tham gia cần nhận thẻ BHYT bản giấy bổ sung qua cơ quan BHXH. - Người tham gia chọn hình thức nhận thẻ BHYT qua dịch vụ bưu chính có trả phí. - Người tham gia kêu gọi hỗ trợ từ ngân sách nhà nước cho mức đóng BHYT. - Thành viên hộ gia đình đăng ký tham gia BHYT mà không cần chủ hộ kê khai.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Nội dung

TỜ KHAI ĐĂNG KÝ ĐÓNG, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN CỔNG DỊCH VỤ CÔNG I. Áp dụng đối với người tham gia BHYT thuộc nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng [01]. Thông tin chủ hộ gia đình (áp dụng đối với trường hợp kê khai nhiều thành viên): [01.1]. Số CCCD/ĐDCN:……………………[01.2]. Họ và tên:……………………………….. [01.3]. Ngày, tháng năm sinh:……………...[01.4]. Giới tính:………………………………… [02]. Đối tượng tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng: □ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo. □ Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều. □ Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình. [03]. Thông tin các thành viên trong HGĐ tham gia BHYT được NSNN hỗ trợ mức đóng: [03.1]. Số CCCD/ĐDCN: ………………. [03.2]. Họ và tên: ………………………………… [03.3]. Mã số BHXH: ………03.4]. Ngày tháng năm sinh: …………..[03.5]. Giới tính: ….. [03.6]. Địa chỉ nhận kết quả: [03.6a]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: …………………….. [03.6b]. Xã: …………….[03.6c]. Huyện: ……………… [03.6d]. Tỉnh: ……………………… [03.7]. Số điện thoại: …………………..[03.8]. Địa chỉ email: ………………………………… [03.9]. Số tháng đăng ký tham gia BHYT: …….. [03.10]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ……. [03.11]. Đăng ký nhận thẻ BHYT: [04]. Mã đơn vị Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT vận động, tư vấn (nếu có): ………………… Người tham gia xác nhận và chịu trách nhiệm đối với thông tin kê khai. II. Áp dụng đối với người tham gia thuộc nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình [01]. Thông tin chủ hộ gia đình: [01.1]. Số CCCD/ĐDCN: ………………………...[01.2]. Họ và tên:…………………………… [01.3]. Ngày, tháng năm sinh: …………………...[01.4]. Giới tính:……………………………. [02]. Thông tin các thành viên hộ gia đình tham gia BHYT: [02.1]. Số CCCD/ĐDCN:……………………[02.2]. Họ và tên: .............................................. [02.3]. Mã số BHXH: ……… [02.4]. Ngày tháng năm sinh: ……………[02.5]. Giới tính: ….. [02.6]. Địa chỉ nhận kết quả: [02.6a]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: ……………………….. [02.6b]. Xã: ………………… [02.6c]. Huyện: ……………….[02.6d]. Tỉnh: …………………… [02.7]. Số điện thoại: …………………….. [02.8]. Địa chỉ email: ………………………………. [02.9]. Số tháng đăng ký tham gia BHYT: …….. [02.10]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ……… [02.11]. Đăng ký nhận thẻ BHYT: [03]. Mã đơn vị Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT vận động, tư vấn (nếu có): ……………… Người tham gia xác nhận và chịu trách nhiệm đối với thông tin kê khai. HƯỚNG DẪN LẬP Tờ khai đăng ký đóng, cấp thẻ bảo hiểm y tế trên Cổng Dịch vụ công (Mẫu 01-TK) I. Áp dụng đối với người tham gia BHYT thuộc nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng [01]. Thông tin chủ hộ gia đình (áp dụng đối với trường hợp kê khai nhiều thành viên): Kê khai chính xác số Căn cước công dân hoặc số Định danh cá nhân, họ và tên, ngày tháng năm sinh, giới tính của chủ hộ gia đình. [02]. Đối tượng tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ: Lựa chọn chính xác thuộc một trong ba đối tượng tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, cụ thể: - Đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ. - Đối tượng thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018. - Đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ. [03]. Thông tin các thành viên trong HGĐ tham gia BHYT được NSNN hỗ trợ mức đóng: [03.1]. Số CCCD/ĐDCN: Kê khai chính xác số Căn cước công dân hoặc số Định danh cá nhân của người tham gia. [03.2], [03.3], [03.4], [03.5]. Họ và tên, mã số BHXH, ngày tháng năm sinh, giới tính: Hệ thống tự động hiển thị thông tin của người tham gia theo số CCCD/ĐDCN được kê khai. [03.6], [03.7], [03.8]. Địa chỉ nhận kết quả, số điện thoại, địa chỉ email: Hệ thống tự động hiển thị thông tin trong cơ sở dữ liệu quản lý theo số CCCD/ĐDCN được kê khai. Trường hợp có thay đổi, người tham gia chỉnh sửa và cập nhật. [03.9]. Số tháng đăng ký tham gia BHYT: Đăng ký số tháng tham gia BHYT theo thời hạn nêu trong văn bản do cấp có thẩm quyền phê duyệt danh sách thuộc một trong ba đối tượng tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng. [03.10]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: Lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo danh mục các cơ sở được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu do Hệ thống phần mềm tự động hiển thị. [03.11]. Đăng ký nhận thẻ BHYT: - Thẻ BHYT bản điện tử và hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID và dùng thẻ CCCD đi khám chữa bệnh thay thế thẻ BHYT. - Thẻ BHYT bản giấy đăng ký nhận thêm: Người tham gia đăng ký nhận thêm Thẻ BHYT bản giấy (ngoài việc cơ quan BHXH đã trả thẻ BHYT bản điện tử và hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID và dùng thẻ CCCD đi khám chữa bệnh thay thế thẻ BHYT). Người tham gia lựa chọn nhận thẻ BHYT theo một trong hai hình thức: + Trả tại cơ quan BHXH: Hệ thống phần mềm tự động hiển thị thông tin địa chỉ cơ quan BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ để người tham gia biết và đến nhận thẻ BHYT. + Trả qua dịch vụ bưu chính (có trả phí): Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác địa chỉ nhận kết quả để dịch vụ bưu chính trả kết quả. [04]. Mã đơn vị Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT vận động, tư vấn (nếu có): Kê khai mã đơn vị (được cơ quan BHXH cấp) của Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT cung cấp khi vận động, tư vấn. Sau khi kê khai đầy đủ, chính xác thông tin. Người tham gia xác nhận và chịu trách nhiệm đối với thông tin kê khai trên Cổng Dịch vụ công. II. Áp dụng đối với người tham gia thuộc nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình [01]. Thông tin chủ hộ gia đình: Kê khai chính xác số Căn cước công dân hoặc số Định danh cá nhân, họ và tên, ngày tháng năm sinh, giới tính của chủ hộ gia đình. [02]. Thông tin các thành viên hộ gia đình tham gia BHYT: [02.1]. Số CCCD/ĐDCN: Kê khai chính xác số Căn cước công dân hoặc số Định danh cá nhân của người tham gia. [02.2], [02.3], [02.4], [02.5]. Họ và tên, mã số BHXH, ngày tháng năm sinh, giới tính: Hệ thống tự động hiển thị thông tin của người tham gia theo số CCCD/ĐDCN được kê khai. [02.6], [02.7], [02.8]. Địa chỉ nhận kết quả, số điện thoại, địa chỉ email: Hệ thống tự động hiển thị thông tin trong cơ sở dữ liệu quản lý theo số CCCD/ĐDCN được kê khai. Trường hợp có thay đổi, người tham gia chỉnh sửa và cập nhật. [02.9]. Số tháng đăng ký tham gia BHYT: Đăng ký số tháng tham gia BHYT theo quy định về phương thức đóng BHYT. [02.10]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: Lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo danh mục các cơ sở được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu do Hệ thống phần mềm tự động hiển thị. [02.11]. Đăng ký nhận thẻ BHYT: - Thẻ BHYT bản điện tử và hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID và dùng thẻ CCCD đi khám chữa bệnh thay thế thẻ BHYT: Hệ thống mặc định lựa chọn để trả cho người tham gia theo quy định. - Thẻ BHYT bản giấy đăng ký nhận thêm: Người tham gia đăng ký nhận thêm Thẻ BHYT bản giấy (ngoài việc cơ quan BHXH đã trả thẻ BHYT bản điện tử và hình ảnh thẻ BHYT trên ứng dụng VssID và dùng thẻ CCCD đi khám chữa bệnh thay thế thẻ BHYT). Người tham gia lựa chọn nhận thẻ BHYT theo một trong hai hình thức: + Trả tại cơ quan BHXH: Hệ thống phần mềm tự động hiển thị thông tin địa chỉ cơ quan BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ để người tham gia biết và đến nhận thẻ BHYT. + Trả qua dịch vụ bưu chính (có trả phí): Người tham gia kê khai đầy đủ, chính xác địa chỉ nhận kết quả để dịch vụ bưu chính trả kết quả. [03]. Mã đơn vị Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT vận động, tư vấn (nếu có): Kê khai mã đơn vị (được cơ quan BHXH cấp) của Tổ chức dịch vụ thu BHXH, BHYT cung cấp khi vận động, tư vấn. Sau khi kê khai đầy đủ, chính xác thông tin. Người tham gia xác nhận và chịu trách nhiệm đối với thông tin kê khai trên Cổng Dịch vụ công.

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU TỜ KHAI ĐĂNG KÝ ĐÓNG, CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN CỔNG DỊCH VỤ CÔNG (.doc/.docx)

Tải về