MẪU THU THẬP THÔNG TIN VÀ NHU CẦU CẦN TRỢ GIÚP CỦA TRẺ EM BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI HIV/AIDS

Tên mẫu	MẪU THU THẬP THÔNG TIN VÀ NHU CẦU CẦN TRỢ GIÚP CỦA TRẺ EM BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI HIV/AIDS
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 09/2018/TT-BLĐTBXH
Mô tả	Mẫu thu thập thông tin và nhu cầu trợ giúp của trẻ em bị ảnh hưởng bởi HIV/AIDS được xây dựng theo Thông tư 09/2018/TT-BLĐTBXH. Mẫu này nhằm ghi nhận, đánh giá tình trạng và nhu cầu của trẻ em, từ đó đề xuất biện pháp hỗ trợ phù hợp và kịp thời.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	1. Trẻ em cần tăng cường hỗ trợ dinh dưỡng do thiếu hụt thực phẩm. 2. Trẻ em cần khám sức khỏe định kỳ nhưng chưa được thực hiện. 3. Trẻ em có biểu hiện tâm lý không ổn định cần được tư vấn và hỗ trợ tâm lý. 4. Trẻ em không có cơ hội đến trường do thiếu kinh phí đóng học phí. 5. Trẻ em sống trong điều kiện nhà ở không đảm bảo an toàn. 6. Trẻ em cần hỗ trợ pháp lý do thiếu giấy tờ tùy thân. 7. Trẻ em có nguy cơ bị xâm hại cần được bảo vệ. 8. Gia đình trẻ em gặp khó khăn tài chính cần được hỗ trợ kinh tế. 9. Trẻ em thiếu đồ dùng học tập cần giúp đỡ. 10. Trẻ em cần được tiếp cận với các chương trình hỗ trợ từ cộng đồng.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

Nội dung

Mẫu 01 THU THẬP THÔNG TIN VÀ NHU CẦU CẦN TRỢ GIÚP CỦA TRẺ EM BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI HIV/AIDS (kèm theo Thông tư số 09/2018/TT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 8 năm 2018 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn quy trình trợ giúp trẻ em bị ảnh hưởng bởi HIV/AIDS) PHẦN 1: THÔNG TIN CƠ BẢN VỀ TRẺ EM Họ và tên trẻ em: _________________________________________________________ Giới tính:             1.Nam            2. Nữ             Ngày sinh: ______/______/_____________ Tình trạng của trẻ em: Địa chỉ: phường/xã/thị trấn: ___________________ quận/huyện/tp: _________________ Tên người nuôi dưỡng: __________________________ Mối quan hệ với trẻ em: ______ Điện thoại: ______________________________________________________________ Trường hợp khẩn cấp liên hệ với: ____________________________________________ Nhân thân (cha/mẹ, anh/chị/em ruột và những người hiện nay trẻ em sống cùng): **Quan hệ với trẻ em: 1. Cha mẹ; 2. Cô dì, chú bác; 3. Ông bà nội/ngoại; 4. Anh chị em; 5. Khác (ghi rõ).... Kinh tế gia đình: 1. Nghèo 2. Cận nghèo 3. Khó khăn 4. Bình thường. Nguồn thu nhập chính: 1. Nông nghiệp 2. Buôn bán 3. Khác: ………………………………………… Tổng thu nhập của gia đình: ……………………………/tháng Nhận các hỗ trợ theo chính sách của nhà nước : PHẦN 2: ĐÁNH GIÁ NHU CẦU CẦN TRỢ GIÚP CỦA TRẺ EM DINH DƯỠNG Cân nặng: …………Kg                              Chiều cao: …………cm Trẻ em được theo dõi cân nặng hàng tháng: 1. Có 2. Không 3. Khác: _____________________________ Trẻ em có bảng tăng trưởng (dưới 5 tuổi): 1. Có 2. Không Hàng ngày trẻ em được ăn mấy bữa: ______ bữa/ngày. Gia đình thường cho trẻ em ăn gì? __________________________________________ Trẻ em dưới 5 tuổi có khẩu phần ăn riêng: 1. Có 2. Không Trẻ em được nuôi dưỡng hợp lý? 1. Có 2. Không 3. Không biết (Ghi rõ: _____________________________________________________) Trẻ em đã nhận hỗ trợ dinh dưỡng từ Chương trình Quốc gia hay tổ chức khác: 1. Có 2. Không (Nếu có từ nguồn …………………………………; thời gian: …………………………………) Đánh giá Xác định vấn đề/nhu cầu:__________________________________________________ Dự kiến kế hoạch hỗ trợ: __________________________________________________ SỨC KHỎE VÀ CHĂM SÓC Y TẾ Tiêm chủng (đối với trẻ em dưới 2 tuổi) Trẻ em được tiêm chủng đúng lịch: 1. Đúng lịch 2. Không đúng lịch 3. Không nhớ/không biết Trẻ em được tiêm chủng đủ: 1. Đủ 2. Không đủ 3. Không nhớ/không biết Các loại vác-xin đã tiêm: __________________________________________________ Trẻ em có thẻ bảo hiểm y tế không 1. Có 2. Không (ghi lý do) Hiện nay trẻ em có ốm hoặc biểu hiện bất thường về sức khỏe: 1. Có (ghi rõ dưới đây) 2. Không Nếu có là bệnh gì? _______________________________________________________ Trẻ em có được khám chữa bệnh không: 1. Có 2. Không (ghi lý do) Nếu không vì sao: _______________________________________________________   Đánh giá: a. Tình trạng sức khỏe: 1. Tốt 2. Bình thường 3. Không tốt b. Được khám chữa bệnh khi bị ốm: 1. Có 2. Không. Xác định vấn đề/nhu cầu: _______________________________________________________________________ Dự kiến kế hoạch hỗ trợ:___________________________________________________ GIÁO DỤC, ĐÀO TẠO NGHỀ Trẻ em hiện đi học: 1. Có tại trường:____________________________________ Lớp: _________________ 2. Không (lý do): _________________________________________________________ Trẻ em hiện đi học đều: 1. Có 2. Không, vì: ____________________________________________________________ Đồ dùng học tập (sách bút, đồng phục...): 1. Đủ 2. Không đủ: Đóng học phí: 1. Có kinh phí đóng học 2. Có đóng học được nhưng cần hỗ trợ 3. Không có kinh phí đóng học phí. Trẻ có bảo hiểm y tế học đường: 1. Có 2. Không Nếu không vì sao ________________________________________________________ Kết quả học tập: 1. Khá, giỏi 2. Trung bình 3. Kém Trẻ em được đối xử bình thường như các trẻ em khác ở trường: 1. Có 2. Không (ghi rõ) ________________________________________________________ Trẻ em có nguy cơ bỏ học 1. Có 2. Không 3. Không rõ Nếu trẻ em đã nghỉ học dưới 15 tuổi có nhu cầu đi học lại: 1. Có 2. Không Nếu trẻ em nghỉ học trên 15 tuổi có nhu cầu học nghề: 1. Có (Nghề ……………………………………………………………………………………) 2. Không Đánh giá Trẻ em được đi học: 1. Có 2. Đi học không đều 3. Không Đồ dùng học tập: 1. Đầy đủ 2. Không đầy đủ. Kinh phí đóng học: 1. Có 2. Không đủ Xác định vấn đề/nhu cầu _________________________________________________ Dự kiến kế hoạch hỗ trợ:_________________________________________________ NHÀ Ở VÀ ĐIỀU KIỆN NUÔI DƯỠNG Trẻ em đang sống cùng ai: ________________________________________________ Người nuôi/chăm sóc chính: 1. Họ tên: ________________________ Tuổi: _____ Quan hệ với trẻ em:___________ 2. Họ tên: ________________________ Tuổi: _____ Quan hệ với trẻ em: ___________ Người nuôi trẻ em hiện tại đã nuôi trẻ được bao lâu rồi? _________________________ Khi có điều vui buồn xảy ra, trẻ em thường kể với ai? ___________________________ Khi bị đói, trẻ em tìm đến với ai? ________________________________________________ Quần áo của trẻ em: 1. Đủ mặc, lành lặn 2. Thiếu thốn (ghi rõ) _____________________________________________________ Nhà đang ở: 1. Của cha mẹ 2. Của ông bà 3. Nhà thuê 4. Không nhà 5. Khác: ____________ Điều kiện nhà ở 1. Đảm bảo 2. Không đảm bảo (ghi rõ)_________________________________________________ Đánh giá Nơi ở: 1. Tốt 2. Bình thường 3. Tồi tàn 4. Không có nơi ở Người chăm sóc: 1. Có 2. Không Sự quan tâm chăm sóc 1. Có 2. Không Xác định vấn đề/nhu cầu:_________________________________________________ Dự kiến kế hoạch hỗ trợ: _________________________________________________ TÂM LÝ VÀ GIAO TIẾP XÃ HỘI Trẻ em có biểu hiện bất thường về tâm lý: 1. Có (ghi rõ): ……………………………………………………………………………… 2. Không Biểu hiện tinh thần: 1. Vui vẻ 2. Buồn 3. Lo lắng Điều gì làm cháu buồn hay lo lắng? __________________________________________ Sự kiện gây ảnh hưởng đến tâm lý trẻ em gần đây: _____________________________ Trẻ em chơi với bạn cùng lứa tuổi: 1. Thường xuyên 2. Thỉnh thoảng 3. Hiếm khi Người thường xuyên trò chuyện và chơi với trẻ em: 1. Bố mẹ 2. Ông bà 3. Anh/chị em 4. Bạn bè 5. Không trò chuyện với ai Nếu không trò chuyện với ai vì sao ? ……………………………………………………… Đánh giá Có biểu hiện bất thường về tâm lý: 1. Có 2. Không Trạng thái cảm xúc: 1. Tốt 2. Không tốt Hành vi/ Giao tiếp xã hội: 1. Bình thường 2. Không bình thường Xác định vấn đề/nhu cầu: ________________________________________________ Dự kiến kế hoạch hỗ trợ:_________________________________________________ ĐIỀU KIỆN BẢO VỆ VÀ HỖ TRỢ PHÁP LÝ Biểu hiện trẻ em bị xâm hại về thân thể hoặc tinh thần (quan sát/hỏi): 1. Có (ghi rõ) ……………………………………………………………………………… 2. Không Trẻ em được đối xử như với trẻ em khác trong gia đình (quan sát): 1. Có 2. Không (ghi rõ) ……………………………………………………………………………… 3. Không rõ Nếu không vì sao: ……………………………………………………………………………… Được đối xử như với các trẻ em khác trong cộng đồng: 1. Có 2. Không (ghi rõ dưới đây) 3. Không rõ Nếu không vì sao: ……………………………………………………………………………… Trẻ em có người lớn bảo vệ về mặt pháp lý không? 1. Có 2. Không Trẻ em có bị từ chối dịch vụ, chính sách hỗ trợ của Nhà nước do thiếu giấy tờ pháp lý không? 1. Có 2. Không Nếu có, thiếu giấy tờ pháp lý gì ? Trẻ em có giấy khai sinh: 1. Có 2. Không, vì: ……………………………………………………………………………… Trẻ em có tài sản thừa kế: 1. Có 2. Không 3. Có vấn đề về thừa kế: ……………………………………………………………………… Đánh giá Trẻ bị xâm hại, bạo lực : 1. Có 2. Không Trẻ em thiếu các thủ tục pháp lý : 1. Có 2. Không Xác định vấn đề/nhu cầu:_________________________________________________ Dự kiến kế hoạch hỗ trợ: ________________________________________________ Phần 3: KHUYẾN NGHỊ CỦA NGƯỜI QUẢN LÝ VÀ TRỢ GIÚP Các nhu cầu cần hỗ trợ: (Sắp xếp và ghi rõ theo thứ tự ưu tiên) 1. ________________________ 2 .________________________ 3. ________________________ 4. ________________________ 5. ________________________ 6. ________________________    

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU THU THẬP THÔNG TIN VÀ NHU CẦU CẦN TRỢ GIÚP CỦA TRẺ EM BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI HIV/AIDS (.doc/.docx)

Tải về