Văn bản Biểu mẫu Bài viết

Tên văn bản

Tên biểu mẫu

Tên bài viết

MẪU THỐNG KÊ CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ VÀ CHẤT ĐÁNH DẤU

Tên mẫu	MẪU THỐNG KÊ CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ VÀ CHẤT ĐÁNH DẤU
Lĩnh vực	Biểu Mẫu Khác
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 37/2024/TT-BYT
Mô tả	Mẫu thống kê các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ và chất đánh dấu theo Thông tư 37/2024/TT-BYT nhằm lập báo cáo chi tiết về các dịch vụ y tế áp dụng công nghệ này. Biểu mẫu bao gồm thông tin về loại dịch vụ, số lượng bệnh nhân và các yếu tố liên quan nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Dịch vụ Chụp xạ hình SPECT tưới máu cơ tim. - Dịch vụ Chụp PET-CT đánh giá ung thư. - Dịch vụ Chụp xạ hình xương toàn cơ thể. - Dịch vụ Đo mật độ xương bằng X-quang phóng xạ. - Dịch vụ Chụp xạ hình phổi. - Dịch vụ Chụp DAO sulfat phóng xạ. - Dịch vụ Chụp xạ hình tiết niệu. - Dịch vụ Chụp X-quang có sử dụng chất đánh dấu. - Dịch vụ Đo nồng độ hormone bằng phương pháp phóng xạ. - Dịch vụ Chụp siêu âm có sử dụng thuốc phóng xạ. - Dịch vụ Thăm dò chức năng tim mạch bằng phóng xạ. - Dịch vụ Xạ trị ung thư bằng nguồn phóng xạ. - Dịch vụ Xạ trị điều trị bệnh lý tim mạch. - Dịch vụ Test tính nhạy cảm của khối u đối với thuốc phóng xạ. - Dịch vụ Kiểm tra chức năng tuyến giáp bằng I-131. - Dịch vụ Chụp MRI có sử dụng chất đánh dấu phóng xạ.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh - Bộ Y tế.

Nội dung

PHỤ LỤC 1
MẪU THỐNG KÊ CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ VÀ CHẤT ĐÁNH DẤU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 37/2024/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
THỐNG KÊ CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ VÀ CHẤT ĐÁNH DẤU
(Áp dụng kể từ ngày ….. tháng ..... Năm 20…..)
CƠ SỞ Y TẾ…………………………………………………………………………………………….
 
Ghi chú:
- Cột (1): Số thứ tự của dịch vụ kỹ thuật.
- Cột (2): Tên của dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thuốc phóng xạ, chất đánh dấu.
- Cột (3): Giá của dịch vụ kỹ thuật chưa bao gồm chi phí của thuốc phóng xạ và chất đánh dấu, do cấp có thẩm quyền phê duyệt.
- Từ cột (4) đến cột (9): Các chỉ tiêu để tính chi phí của chất đánh dấu sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật, trong đó:
+ Cột (4): Tên của chất đánh dấu.
+ Cột (5): Ghi đơn vị tính (kít hoặc lọ).
+ Cột (6): Ghi đơn giá của chất đánh dấu.
+ Cột (7): Định mức sử dụng nhà sản xuất: Ghi định mức sử dụng do nhà sản xuất quy định cho chất đánh dấu đối với từng dịch vụ kỹ thuật.
+ Cột (8): Định mức sử dụng thực tế bình quân:
Lưu ý: Cơ sở y tế tính toán định mức sử dụng thực tế bình quân của kít chất đánh dấu đối với từng dịch vụ kỹ thuật căn cứ vào kỹ thuật của dịch vụ kỹ thuật và số lượng bệnh nhân trực tiếp thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó tại cơ sở y tế. Ví dụ đối với xạ hình SPECT tưới máu cơ tim pha nghỉ, sử dụng chất đánh dấu Methoxyisobytul isonitrin (MIBI), cứ 1 kít MIBI sử dụng được cho 4 bệnh nhân, do vậy định mức sử dụng HCĐD là 1/4. Cơ sở y tế ghi con số này vào cột 8 đối với dịch vụ kỹ thuật xạ hình SPECT tưới máu cơ tim pha nghỉ.
- Cột (9): Thành tiền Cột (9) bằng số tiền của cột (6) nhân với (x) số tiền của cột (8).
- Từ cột (10) đến cột (15): các chỉ tiêu để tính chi phí của thuốc phóng xạ sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật, trong đó:
+ Cột (10): Ghi tên của thuốc phóng xạ.
+ Cột (11): Ghi đơn vị tính của thuốc phóng xạ.
+ Cột (12): Ghi đơn giá của thuốc phóng xạ (theo giá mua của cơ sở y tế).
+ Cột (13): Ghi liều sử dụng bình quân của thuốc phóng xạ sử dụng trong dịch vụ kỹ thuật.
+ Cột (14): Ghi tỷ lệ sử dụng thực tế bình quân của thuốc phóng xạ. Cơ sở y tế xây dựng tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ thực tế bình quân dựa vào tốc độ phân rã chất phóng xạ, nguồn cung ứng chất phóng xạ, chu kỳ nhập chất phóng xạ và lưu lượng người bệnh sử dụng thuốc phóng xạ thực tế tại cơ sở y tế.
Ví dụ: đối với I-131, căn cứ vào thời gian phân rã T1/2 là 8 ngày, nếu cơ sở y tế nhập về với chu kỳ 15 ngày, thì vào ngày đầu tiên tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ là 100% nhưng sau 8 ngày tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ còn 50% (do bị phân rã 50%) và sau 16 ngày tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ còn 25% (do 50% còn lại tiếp tục bị phân rã tiếp 50%), căn cứ trên lượng bệnh nhân sử dụng thuốc, cơ sở y tế xác định tỷ lệ sử dụng thuốc phóng xạ thực tế bình quân của I-131 là 50% thì sẽ ghi vào cột (14) tương ứng với I-131 là 50%.
+ Cột (15): Thành tiền chi phí chất phóng xạ = cột (12) x cột (13): cột (14).
- Cột (16): Thành tiền chi phí giá dịch vụ kỹ thuật bao gồm cả chi phí thuốc phóng xạ và chất đánh dấu bằng số tiền cột (3) cộng với (+) số tiền cột (9) cộng với (+) số tiền cột (15)./.

Thông tin mẫu
Tên mẫu	MẪU THỐNG KÊ CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ VÀ CHẤT ĐÁNH DẤU
Cơ sở PL	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 37/2024/TT-BYT
Lượt xem	394
Lượt tải	352

FILE TẢI VỀ

File MẪU THỐNG KÊ CÁC DỊCH VỤ KỸ THUẬT CÓ SỬ DỤNG THUỐC PHÓNG XẠ VÀ CHẤT ĐÁNH DẤU (.doc/.docx)

Hãy để lại comment bên dưới nếu bạn thấy tài liệu này hữu ích!

Bạn thân mến!

Đội ngũ Trợ Lý Luật đã dành rất nhiều tâm huyết để xây dựng thư viện biểu mẫu này và cung cấp đến cho bạn hoàn toàn miễn phí. Nếu file biểu mẫu này giúp ích được cho công việc của bạn, đừng tiếc 5 giây để lại 1 bình luận cảm ơn để ủng hộ đội ngũ Trợ Lý Luật nhé!