Văn bản Biểu mẫu Bài viết

Tên văn bản

Tên biểu mẫu

Tên bài viết

MẪU SỔ THEO DÕI CAI NGHIỆN MA TÚY

Tên mẫu	MẪU SỔ THEO DÕI CAI NGHIỆN MA TÚY
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý
Mô tả	Mẫu sổ theo dõi cai nghiện ma túy là tài liệu quan trọng ghi chép quá trình, nguyên nhân, và kết quả điều trị của người nghiện. Mẫu này giúp theo dõi sự tiến bộ, tâm lý, và sức khỏe của người tham gia cai nghiện, đồng thời hỗ trợ công tác quản lý và đánh giá hiệu quả chương trình điều trị.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	1. Theo dõi quá trình cai nghiện tự nguyện của người nghiện ma túy. 2. Quản lý thông tin cá nhân của người cai nghiện. 3. Ghi nhận tình trạng sức khỏe trong suốt quá trình điều trị. 4. Thực hiện báo cáo kết quả điều trị hàng tháng. 5. Đánh giá tình trạng tâm lý của người cai nghiện sau khi điều trị. 6. Theo dõi các hoạt động xã hội của người nghiện trong thời gian cai nghiện. 7. Ghi nhận các bệnh kèm theo nếu có. 8. Tìm hiểu các yếu tố gia đình liên quan đến tình trạng nghiện. 9. Quy trình ghi chú các cuộc tái nghiện trước đó. 10. Đề xuất các biện pháp hỗ trợ tiếp theo sau khi hoàn thành điều trị.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cơ quan quản lý nhà nước về phòng, chống ma túy.

Nội dung

PHỤ LỤC 10
MẪU SỔ THEO DÕI CAI NGHIỆN
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế)
____________
1. Tên đầy đủ của Cơ sở cai nghiện.
2. Họ và tên người cai nghiện ma túy.
3. Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố nơi đóng trụ sở chính của cơ sở.

CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY
...................…………………
I. BỆNH ÁN
ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TÚY
(Dùng cho Cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện)
A. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (chữ in hoa): ………………………….. Nam     Nữ 
2. Sinh ngày                                           Tuổi 
3. Trình độ văn hóa: 	
4. Nghề nghiệp: …………………………………. 5. Dân tộc: 	
6. Nơi làm việc: 	
7. Mức thu dịch vụ:
a. 100%                  b. Giảm                        c. Miễn 
8. Cha và mẹ: 	
9. Vợ (chồng): 	
10. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: 	
	 điện thoại ……………
11. Đến cai nghiện hồi………giờ …..ngày……tháng…….năm……….
B. BỆNH ÁN:
I. TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY:
1. Quá trình sử dụng ma túy:
- Sử dụng ma túy lần đầu tiên: ngày ... tháng … năm ….
- Lý do sử dụng ma túy: 	
- Trong những ngày gần đây:
+ Có sử dụng hàng ngày không          a. có             b. không 
+ Ngày sử dụng mấy lần: …… lần/ngày
+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ…) ………
+ Nếu không sử dụng có chịu được không:
a. chịu được                         b. không chịu được 
- Đã dùng những loại ma túy nào: 	
- Đã sử dụng bằng những cách nào?
a. Hút           b. Hít          c. Nuốt            d. Tiêm, chích            e. Cách khác 
- Sử dụng ma túy lần gần đây nhất vào lúc … giờ … phút, ngày … tháng … năm …
2. Số lần cai nghiện:
- Lần này là lần cai nghiện thứ mấy:	
- Cai nghiện lần thứ nhất tại: …………, Thời gian cai nghiện được bao lâu	
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)	
Lý do tái nghiện:	
- Cai nghiện lần thứ hai tại: ……….Thời gian cai nghiện được bao lâu…………bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,…)	
Lý do tái nghiện: 	
3. Các bệnh kèm theo (tên bệnh, mức độ):
	
	
4. Đặc điểm liên quan:
- Có thường xuyên sử dụng:                  a. Rượu                    b. Thuốc lá 
- Có cơ địa dị ứng: 
5. Trong gia đình còn ai nghiện ma túy (ghi rõ: cha, mẹ, anh, chị, em…)	
	
II. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân (da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp)
	
	
Mạch: …….. lần/phút                Huyết áp: …….../…….mHg
Nhiệt độ: ……..oC                     Cân nặng: …………….kg
Nhịp thở: … lần/phút
2. Các cơ quan:
- Hô hấp: 	
	
- Tuần hoàn	
	
- Tiêu hóa:	
	
- Thận - tiết niệu, sinh dục:	
	
- Mắt:	
	
3. Tâm thần:
- Biểu hiện chung (tỉnh táo, lẫn lộn, bực dọc, trầm cảm…):	
	
	
- Biểu hiện khác:	
	
4. Xét nghiệm ma túy trong nước tiểu (TEST nhanh)
	
5. Tóm tắt bệnh án:
	
	
III. CHUẨN ĐOÁN KHI VÀO CƠ SỞ CAI NGHIỆN:
- Nghiện ma túy loại:	
- Bệnh kèm theo:	
	
	
IV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

Họ và tên người cai nghiện:

II. PHẦN ĐIỀU TRỊ (Tiếp)
Số trang theo diễn biến bệnh và thời gian cai nghiện cho người nghiện ma túy.

III. NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ SAU ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC VÀ PHỤC HỒI SỨC KHỎE
1. Sự giúp đỡ của gia đình (nếu có):
	
	
2. Các hoạt động của người nghiện trong tháng (lao động sản xuất, tham gia các tổ chức xã hội, văn hóa, thể thao…)
	
	
3. Tình trạng sức khỏe (khỏe mạnh hay mắc các bệnh)	
	
4. Tình trạng tâm lý (thỏa mãn hay lo lắng, bồn chồn lo âu vì vấn đề gì)	
	
5. Những biểu hiện nghi vấn tái sử dụng ma túy (đi một mình, gặp bạn nghiện).
	
6. Đề xuất của người nghiện: 	
	
7. Kết luận: (những tiến bộ, khuyết điểm thiếu sót của đối tượng)	
	
	
8. Những công việc cần làm để giúp đỡ đối tượng tháng sau:

____________
Mỗi tháng 1 trang, số trang tùy theo thời gian cai nghiện cho đối tượng.

Nguồn: Thông tư liên tịch 43/2011/TTLT-BLĐTBXH-BYT

Thông tin mẫu
Tên mẫu	MẪU SỔ THEO DÕI CAI NGHIỆN MA TÚY
Cơ sở PL	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật:
Lượt xem	332
Lượt tải	285

FILE TẢI VỀ

File MẪU SỔ THEO DÕI CAI NGHIỆN MA TÚY (.doc/.docx)

Hãy để lại comment bên dưới nếu bạn thấy tài liệu này hữu ích!

Bạn thân mến!

Đội ngũ Trợ Lý Luật đã dành rất nhiều tâm huyết để xây dựng thư viện biểu mẫu này và cung cấp đến cho bạn hoàn toàn miễn phí. Nếu file biểu mẫu này giúp ích được cho công việc của bạn, đừng tiếc 5 giây để lại 1 bình luận cảm ơn để ủng hộ đội ngũ Trợ Lý Luật nhé!