Văn bản Biểu mẫu Bài viết

Tên văn bản

Tên biểu mẫu

Tên bài viết

MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM

Tên mẫu	MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
Lĩnh vực	Giao Thông Vận Tải
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 22/2017/TT-BYT
Mô tả	Biểu mẫu "Sổ Khám Sức Khỏe Định Kỳ Thuyền Viên" sử dụng cho việc ghi chép và theo dõi tình trạng sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam. Căn cứ theo Thông tư 22/2017/TT-BYT, mẫu sổ này sẽ đảm bảo thuyền viên đáp ứng yêu cầu sức khỏe để bảo đảm an toàn trong công việc.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Thuyền viên mới tham gia làm việc trên tàu biển Việt Nam. - Thuyền viên định kỳ kiểm tra sức khỏe theo quy định của Bộ Y tế. - Thuyền viên khám sức khỏe trước khi đi làm nhiệm vụ tại vùng biển quốc tế. - Thuyền viên trở về sau chuyến đi dài cần được khám sức khỏe. - Thuyền viên có tiền sử bệnh lý cần theo dõi sức khỏe định kỳ. - Thuyền viên yêu cầu khám sức khỏe để chuyển đổi vị trí công việc trên tàu. - Thuyền viên bị tai nạn hoặc chấn thương cần xác nhận sức khỏe để tiếp tục làm việc. - Thuyền viên cần khám sức khỏe để xin cấp lại giấy phép làm việc trên tàu.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

PHỤ LỤC SỐ III
MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Họ và tên (Name (last, first, middle): ………………………….…………………………………..
Giới (Sex):             Nam (male):        , Nữ (female):
Ngày tháng năm sinh (Date of birth (day/month/year): ……/……/………;
Quốc tịch (Nationality): .…………….……………………….…………….………………………….
Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân (Passport No./Discharge Book No): …………….
Địa chỉ thường trú (Address): .…………….……………………….…………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Chức danh trên tàu (Position on the ship): .…………….……………………………………………
Tên và địa chỉ của Chủ tầu/Doanh nghiệp (Name and Address of Shipowner):…………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Khu vực hoạt động của tầu (tuyến biển trong nước, quốc tế (Trade area (e.g., coastal, worldwide):.…………….……………………….…………….…………………………………………
Lý do khám sức khỏe (purposse of health’s examination): Khám định kỳ (Periodic)   ; Khám khác (Other)
Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi (I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.)
Chữ ký của người khai (Signature of examinee) .…………….………………………………….
PHẦN KHÁM
                                                                                                      
 
Thị giác mầu (Colour vision):      Không thử (Not tested)          Bình thường  (Normal)         Mù mầu (Doubtful)            Hạn chế (Defective)  
Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….………………………
Bác sỹ khám ký (Doctor): .…………….………………………
Glycemia: ..................; Blood lipid:  Cholesterol: ................; Triglycerid: ..............; HDL: …......; LDL: …….....; …............……...............................
RPR:  [  ];          TPHA: ......[  ];         HbsAg:   [  ];             HbeAg:   [  ];              HCVAb: [  ];         HAVAb: [  ];       HIV: [  ] ;      Other:........................
Nồng độ alcohol máu (alcohol test): ……….. - Nước tiểu (Urinalysis):  Narcotic:  [   ]; Amphetamine:.[   ]; Đường (Glucose):........... ;  Protein: .........;Other:......... 
Bác sỹ XN ký (Doctor): .…………….………………………
- Kết quả chụp X.Quang (result of chest X-ray) ……………....................................................... Bác sỹ XQ ký (Doctor): .…………….…………………………………..
- Kết quả điện tim (ECG): ...................................... Bác sỹ ký (Doctor):..............; Chức năng hô hấp (Respiratory function):.............. Bác sỹ ký (Doctor):................;
- Kết quả Siêu âm ổ bụng (Results of abdominal ultrsound): ........................................................................ Bác sỹ SA ký (Doctor): .…………….…………………...
- Thử nghiệm thần kinh - tâm lý (Neuro-Psychological test): ................................................................................................................................................................
- Khả năng chịu sóng (seawave withstand capacity):          Tốt (good)       ;      Trung bình (Average)        ;       Kém (Bad)          Bác sỹ khám ký (Doctor):........
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN (Assessment of fitness for studying and service at sea):
Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau (On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic  test  results recorded above, I declare the examinee medically):
Không hạn chế (Without restriction)     Có hạn chế  (With restriction)                ;   Yêu cầu đeo kính (Visual aid required)          Có (Yes)         Không (No )

Nguồn: Thông tư 22/2017/TT-BYT

Thông tin mẫu
Tên mẫu	MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM
Cơ sở PL	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 22/2017/TT-BYT
Lượt xem	764
Lượt tải	716

FILE TẢI VỀ

File MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM (.doc/.docx)

Hãy để lại comment bên dưới nếu bạn thấy tài liệu này hữu ích!

Bạn thân mến!

Đội ngũ Trợ Lý Luật đã dành rất nhiều tâm huyết để xây dựng thư viện biểu mẫu này và cung cấp đến cho bạn hoàn toàn miễn phí. Nếu file biểu mẫu này giúp ích được cho công việc của bạn, đừng tiếc 5 giây để lại 1 bình luận cảm ơn để ủng hộ đội ngũ Trợ Lý Luật nhé!