MẪU SỔ KHÁM BỆNH CỦA TRẠM Y TẾ XÃ, PHÒNG KHÁM ĐA KHOA, CHUYÊN KHOA LIÊN XÃ, PHÒNG KHÁM CỦA CÁC CƠ SỞ Y TẾ TƯ NHÂN, Y TẾ NGÀNH

Tên mẫu	MẪU SỔ KHÁM BỆNH CỦA TRẠM Y TẾ XÃ, PHÒNG KHÁM ĐA KHOA, CHUYÊN KHOA LIÊN XÃ, PHÒNG KHÁM CỦA CÁC CƠ SỞ Y TẾ TƯ NHÂN, Y TẾ NGÀNH
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 23/2025/TT-BYT
Mô tả	Mẫu sổ khám bệnh này được sử dụng tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa, chuyên khoa liên xã và các cơ sở y tế tư nhân, y tế ngành. Theo chuẩn pháp lý của Thông tư 23/2025/TT-BYT, mẫu sổ giúp ghi chép đầy đủ thông tin khám chữa bệnh, theo dõi sức khỏe bệnh nhân và đảm bảo tính minh bạch trong quản lý y tế.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	1. Ghi chép thông tin khám bệnh tại trạm y tế xã. 2. Ghi chép thông tin khám bệnh tại phòng khám đa khoa. 3. Ghi chép thông tin khám bệnh tại phòng khám chuyên khoa liên xã. 4. Ghi chép thông tin khám bệnh tại cơ sở y tế tư nhân. 5. Ghi chép thông tin khám bệnh tại cơ sở y tế ngành. 6. Cập nhật số liệu cho báo cáo tình hình sức khỏe của xã. 7. Ghi chép thông tin khám phụ khoa. 8. Ghi chép thông tin khám tai nạn thương tích. 9. Ghi thông tin khám bệnh cho đối tượng bảo hiểm y tế (BHYT). 10. Ghi chép thông tin khi cán bộ y tế khám tại nhà. 11. Ghi chép hàng tháng để tổng hợp báo cáo. 12. Ghi chép thông tin khám sức khỏe định kỳ. 13. Ghi chép thông tin khám nghĩa vụ quân sự. 14. Ghi chép thông tin khám nha học đường. 15. Ghi chép thông tin khám định kỳ cho người cao tuổi. 16. Ghi chép thông tin khám dự phòng (không ghi vào sổ chính). 17. Ghi chép thông tin khám chiến dịch (không ghi vào sổ chính). 18. Ghi chú thông tin phát sinh không có trong các cột mục.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

1. Sổ khám bệnh (A1/CSYT) A1/CSYT SỔ KHÁM BỆNH Mục đích: Sổ khám bệnh (A1/CSYT) sử dụng ghi chép các thông tin về khám chữa bệnh (KCB) của trạm Y tế xã. Sổ này cũng có thể sử dụng cho phòng khám đa khoa, chuyên khoa liên xã, phòng khám của các cơ sở y tế tư nhân, y tế ngành... Tại trạm Y tế: Cập nhật thông tin về cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của nhân viên trạm y tế. Thông tin của sổ sẽ là nguồn số liệu để tổng hợp báo cáo, tính toán chỉ số phục vụ đánh giá tình hình sức khỏe của xã, khả năng chuyên môn của cán bộ y tế và tình hình thực hiện tiêu chí quốc gia về y tế xã. Sổ Khám bệnh còn được sử dụng để ghi chép các trường hợp khám chữa phụ khoa và các trường hợp tai nạn thương tích, … Đối với các trường hợp khám bệnh là đối tượng BHYT cần ghi rõ số thẻ để phân biệt đối tượng bảo hiểm. Để tránh nhầm lẫn khi tổng hợp số lần khám bệnh, những người bệnh đến để nhận thuốc, băng bó, rửa vết thương, tiêm thuốc ... không được tính là lần khám bệnh. Những trường hợp trạm y tế, các cơ sở y tế tuyến trên xuống xã để khám sức khoẻ định kỳ, khám nghĩa vụ quân sự, khám nha học đường, khám định kỳ cho người cao tuổi, phụ nữ, khám chiến dịch... thì chỉ tính là khám dự phòng và không ghi vào sổ khám bệnh này, có thể ghi ra sổ riêng để tiện cho việc tổng hợp. Trách nhiệm ghi: Tại TYT xã và các phòng khám: Y, bác sỹ mỗi khi khám bệnh phải có trách nhiệm ghi trực tiếp đầy đủ các thông tin như đã quy định trong sổ. Trưởng TYT hoặc trưởng phòng khám có trách nhiệm kiểm tra, theo dõi và tổng hợp báo cáo số liệu định kỳ gửi tuyến trên, chịu trách nhiệm chất lượng thông tin ghi chép trong sổ và số liệu trong báo cáo. Đối với TYT, sổ này còn là biên bản về tình hình sức khoẻ diễn ra trong địa bàn xã/phường. Trường hợp cán bộ y tế đến khám bệnh và chữa bệnh tại nhà cũng được ghi chép vào sổ này. Phương pháp ghi chép: Sổ gồm 13 cột Ghi từng ngày, tháng khám bệnh (ngày, tháng, năm) vào chính giữa quyển sổ. - Cột 1 (thứ tự): Ghi số thứ tự từ 1 đến (n) theo từng tháng. Hết tháng kẻ hết trang. Sang tháng tiếp theo lại ghi thứ tự như tháng trước. - Cột 2 (họ tên): Ghi đầy đủ họ tên người bệnh. Đối với trẻ dưới 1 tuổi, nếu cần có thể ghi thêm tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng để tiện tìm kiếm và theo dõi. - Cột 3 (giới tính): Ghi Nam/Nữ theo giới tính của bệnh nhân. - Cột 4 (Ngày,tháng, năm sinh): Ghi ngày tháng năm sinh theo thông tin của ĐDCN/giấy tờ tùy thân/ thẻ BHYT. - Cột 5 (ĐDCN/Giấy tờ tùy thân): Ghi số định danh cá nhân (12 số trên CCCD/Giấy khai sinh đối với trẻ em), nếu chưa có thì ghi số CMND, hộ chiếu. - Cột 6 (số thẻ BHYT): Ghi toàn bộ số thẻ của bệnh nhân và mã thẻ - Cột 7 (địa chỉ): Ghi địa chỉ thường trú của BN (thôn/đội/ấp). Đối với những người ở xã khác ghi thêm xã; đối với người của ở tỉnh khác thì ghi tỉnh, xã. - Cột 8 (nghề nghiệp): Ghi nghề nghiệp chính của BN, trong trường hợp một người bệnh đến khám có nhiều nghề thì ghi nghề nào mà sử dụng nhiều thời gian làm việc nhất. - Cột 9 (dân tộc): Ghi rõ BN thuộc dân tộc gì như kinh, nùng, tày v.v… - Cột 10 (triệu chứng chính): Ghi rõ các triệu chứng chính. Đối với trẻ em dưới 5 tuổi cần ghi rõ dấu hiệu hay hội chứng hoặc triệu chứng chính. Đối với khám phụ khoa: + Nếu thực hiện nghiệm pháp quan sát cổ tử cung với axit axetic (VIA) hoặc với Lugol (VILI), cần ghi rõ kết quả như sau: “VIA/VILI (-)”, hoặc “VIA/VILI (+)”, hoặc “VIA/VILI nghi ngờ”. + Nếu thực hiện lấy bệnh phẩm để xét nghiệm tế bào học âm đạo/cổ tử cung hoặc để xét nghiệm HPV, ghi rõ: “TBH” hoặc “HPV”. - Cột 11 (chẩn đoán): Cần ghi rõ chẩn đoán sơ bộ hoặc phân loại của cơ sở y tế. - Cột 12 (phương pháp điều trị): Ghi rõ tên thuốc, hàm lượng, số lượng (viên, ống), số ngày sử dụng. Đối với các loại vitamin thì ghi tên vitamin, không cần ghi liều lượng ngày sử dụng. Trong trường hợp bệnh nhân điều trị bằng YHCT thì ghi tóm tắt như châm cứu, thuốc đông y hoặc thang thuốc. - Cột 13 (y, bác sĩ khám bệnh): Ghi rõ chức danh y bác sỹ và tên người khám bệnh. - Cột 14 (ghi chú): Nếu BN phải gửi tuyến trên hoặc các thông tin khác không có trong các cột mục trên. Cuối mỗi tháng kẻ suốt để phân biệt với tháng sau và tổng hợp một số thông tin chính như tổng số lần khám bệnh, một số bệnh chính để đưa vào báo cáo hàng tháng, quý, năm.

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU SỔ KHÁM BỆNH CỦA TRẠM Y TẾ XÃ, PHÒNG KHÁM ĐA KHOA, CHUYÊN KHOA LIÊN XÃ, PHÒNG KHÁM CỦA CÁC CƠ SỞ Y TẾ TƯ NHÂN, Y TẾ NGÀNH (.doc/.docx)

Tải về