Văn bản Biểu mẫu Bài viết

Tên văn bản

Tên biểu mẫu

Tên bài viết

MẪU SỔ KHÁM BỆNH

Tên mẫu	MẪU SỔ KHÁM BỆNH
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 37/2019/TT-BYT
Mô tả	Mẫu sổ khám bệnh theo Thông tư 37/2019/TT-BYT là biểu mẫu pháp lý dùng để ghi chép thông tin về quá trình khám và điều trị của bệnh nhân tại cơ sở y tế. Mẫu này giúp theo dõi lịch sử bệnh tật, các triệu chứng, chẩn đoán và phương pháp điều trị, đảm bảo sự minh bạch và chính xác trong chăm sóc sức khỏe.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Ghi chép thông tin khám chữa bệnh của người dân tại trạm y tế xã. - Cung cấp thông tin về dịch vụ khám bệnh của nhân viên y tế. - Tổng hợp số liệu báo cáo về tình hình sức khỏe cộng đồng. - Ghi nhận số thẻ BHYT cho đối tượng khám bệnh có bảo hiểm. - Ghi chép các trường hợp khám chữa phụ khoa. - Ghi nhận và phân loại các trường hợp tai nạn thương tích. - Ghi chép thông tin về khám sức khỏe định kỳ tại trạm y tế. - Ghi chép tình hình sức khỏe cho người cao tuổi và phụ nữ. - Ghi thông tin khám nghĩa vụ quân sự hoặc khám nha học đường. - Ghi chép thông tin về người bệnh đến nhận thuốc và dịch vụ y tế khác không thuộc khám bệnh. - Tổng hợp thông tin định kỳ gửi tuyến trên. - Theo dõi tình hình sức khỏe diễn ra tại địa bàn xã/phường. - Ghi thông tin khám bệnh tại nhà của cán bộ y tế.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cục Quản lý Khám, Chữa bệnh - Bộ Y tế.

Nội dung

1- Sổ khám bệnh (A1/CSYT)
A1/CSYT
SỔ KHÁM BỆNH
Sổ in theo khổ A3, ngang
Mục đích:
Sổ khám bệnh (A1/CSYT) sử dụng ghi chép các thông tin về khám chữa bệnh (KCB) của trạm Y tế xã. Sổ này cũng có thể sử dụng cho phòng khám đa khoa, chuyên khoa liên xã, phòng khám của các cơ sở y tế tư nhân, y tế ngành...
Tại trạm Y tế: Cập nhật thông tin về cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của nhân viên trạm y tế. Thông tin của sổ sẽ là nguồn số liệu để tổng hợp báo cáo, tính toán chỉ số phục vụ đánh giá tình hình sức khỏe của xã, khả năng chuyên môn của cán bộ y tế và tình hình thực hiện tiêu chí quốc gia về y tế xã.
Sổ Khám bệnh còn được sử dụng để ghi chép các trường hợp khám chữa phụ khoa và các trường hợp tai nạn thương tích, ...
Đối với các trường hợp khám bệnh là đối tượng BHYT cần ghi rõ số thẻ để phân biệt đối tượng bảo hiểm.
Để tránh nhầm lẫn khi tổng hợp số lần khám bệnh, những người bệnh đến để nhận thuốc, băng bó, rửa vết thương, tiêm thuốc ... không được tính là lần khám bệnh. Những trường hợp trạm y tế, các cơ sở y tế tuyến trên xuống xã để khám sức khỏe định kỳ, khám nghĩa vụ quân sự, khám nha học đường, khám định kỳ cho người cao tuổi, phụ nữ, khám chiến dịch... thì chỉ tính là khám dự phòng và không ghi vào sổ khám bệnh này, có thể ghi ra sổ riêng để tiện cho việc tổng hợp.
Trách nhiệm ghi:
Tại TYT xã và các phòng khám: Y, bác sỹ mỗi khi khám bệnh phải có trách nhiệm ghi trực tiếp đầy đủ các thông tin như đã quy định trong sổ. Trưởng TYT hoặc trưởng phòng khám có trách nhiệm kiểm tra, theo dõi và tổng hợp báo cáo số liệu định kỳ gửi tuyến trên, chịu trách nhiệm chất lượng thông tin ghi chép trong sổ và số liệu trong báo cáo. Đối với TYT, sổ này còn là biên bản về tình hình sức khỏe diễn ra trong địa bàn xã/phường. Trường hợp cán bộ y tế đến khám bệnh và chữa bệnh tại nhà cũng được ghi chép vào sổ này.
Phương pháp ghi chép: Sổ gồm 13 cột
Ghi từng ngày, tháng khám bệnh (ngày, tháng, năm) vào chính giữa quyển sổ.
- Cột 1 (thứ tự): Ghi số thứ tự từ 1 đến (n) theo từng tháng. Hết tháng kẻ hết trang. Sang tháng tiếp theo lại ghi thứ tự như tháng trước.
- Cột 2 (họ tên): Ghi đầy đủ họ tên người bệnh. Đối với trẻ dưới 1 tuổi, nếu cần có thể ghi thêm tên mẹ hoặc người nuôi dưỡng để tiện tìm kiếm và theo dõi
- Cột 3, 4 (tuổi): Ghi số tuổi ở cột (nam) nếu là bệnh nhân BN nam, hoặc ghi số tuổi ở cột (nữ) nếu là BN nữ. Nếu trẻ em dưới 1 tuổi cần ghi rõ số tháng tuổi và dưới một tháng tuổi thì ghi ngày tuổi (ví dụ: trẻ được 28 ngày thì ghi 28 ng, trẻ được 6 tháng tuổi thì ghi 6th).
- Cột 5 (số thẻ BHYT): Ghi toàn bộ số thẻ của bệnh nhân và mã thẻ
- Cột 6 (địa chỉ): Ghi địa chỉ thường trú của BN (thôn/đội/ấp). Đối với những người ở xã khác ghi thêm xã; đối với người của huyện khác thì ghi thêm huyện tương tự như vậy đối với người ở tỉnh khác thì ghi tỉnh, huyện, xã.
- Cột 7 (nghề nghiệp): Ghi nghề nghiệp chính của BN, trong trường hợp một người bệnh đến khám có nhiều nghề thì ghi nghề nào mà sử dụng nhiều thời gian làm việc nhất.
- Cột 8 (dân tộc): Ghi rõ BN thuộc dân tộc gì như kinh, nùng, tày v.v...
- Cột 9 (triệu chứng chính): Ghi rõ các triệu chứng chính. Đối với trẻ em dưới 5 tuổi cần ghi rõ dấu hiệu hay hội chứng hoặc triệu chứng chính.
Đối với khám phụ khoa:
+ Nếu thực hiện nghiệm pháp quan sát cổ tử cung với axit axetic (VIA) hoặc với Lugol (VILI), cần ghi rõ kết quả như sau: “VIA/VILI (-)”, hoặc VIA/VILI (+)”, hoặc “VIA/VILI nghi ngờ”.
+ Nếu thực hiện lấy bệnh phẩm để xét nghiệm tế bào học âm đạo/cổ tử cung hoặc để xét nghiệm HPV, ghi rõ: “TBH” hoặc “HPV”.
- Cột 10 (chẩn đoán): Cần ghi rõ chẩn đoán sơ bộ hoặc phân loại của cơ sở y tế.
- Cột 11 (phương pháp điều trị): Ghi rõ tên thuốc, hàm lượng, số lượng (viên, ống), số ngày sử dụng. Đối với các loại vitamin thì ghi tên vitamin, không cần ghi liều lượng ngày sử dụng. Trong trường hợp bệnh nhân điều trị bằng YHCT thì ghi tóm tắt như châm cứu, thuốc đông y hoặc thang thuốc.
- Cột 12 (y, bác sĩ khám bệnh): Ghi rõ chức danh y bác sỹ và tên người khám bệnh.
- Cột 13 (ghi chú): Nếu BN phải gửi tuyến trên hoặc các thông tin khác không có trong các cột mục trên.
Cuối mỗi tháng kẻ suốt để phân biệt với tháng sau và tổng hợp một số thông tin chính như tổng số lần khám bệnh, một số bệnh chính để đưa vào báo cáo hàng tháng, quý, năm.

Nguồn: Thông tư 37/2019/TT-BYT

Thông tin mẫu
Tên mẫu	MẪU SỔ KHÁM BỆNH
Cơ sở PL	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 37/2019/TT-BYT
Lượt xem	550
Lượt tải	506

FILE TẢI VỀ

File MẪU SỔ KHÁM BỆNH (.doc/.docx)

Hãy để lại comment bên dưới nếu bạn thấy tài liệu này hữu ích!

Bạn thân mến!

Đội ngũ Trợ Lý Luật đã dành rất nhiều tâm huyết để xây dựng thư viện biểu mẫu này và cung cấp đến cho bạn hoàn toàn miễn phí. Nếu file biểu mẫu này giúp ích được cho công việc của bạn, đừng tiếc 5 giây để lại 1 bình luận cảm ơn để ủng hộ đội ngũ Trợ Lý Luật nhé!