MẪU MỘT SỐ BIỂU MẪU THAM KHẢO TRONG LƯỢNG GIÁ

Tên mẫu	MẪU MỘT SỐ BIỂU MẪU THAM KHẢO TRONG LƯỢNG GIÁ
Lĩnh vực	Giáo Dục - Đào Tạo
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Quyết định 2170/QĐ-BYT
Mô tả	Mẫu biểu mẫu tham khảo trong lượng giá được xây dựng theo Quyết định 2170/QĐ-BYT. Các biểu mẫu này bao gồm hướng dẫn và tiêu chuẩn cần thiết để thực hiện công tác lượng giá một cách chính xác và hiệu quả, phục vụ cho việc đánh giá các hoạt động y tế.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	1. Đánh giá khả năng ngôn ngữ hiểu của trẻ. 2. Đánh giá khả năng gọi tên đồ vật của trẻ. 3. Đánh giá khả năng mô tả hoạt động trong hình ảnh. 4. Đánh giá thông tin cá nhân của trẻ. 5. Kiểm tra thính lực trẻ. 6. Đánh giá vấn đề ăn uống của trẻ. 7. Đánh giá khả năng đi vệ sinh của trẻ. 8. Đánh giá khả năng mặc quần áo của trẻ. 9. Đánh giá môi trường gia đình và trường học của trẻ. 10. Tóm tắt tình trạng hiện tại của trẻ. 11. Ghi nhận hy vọng và lo lắng của gia đình về trẻ. 12. Lập kế hoạch hướng giải quyết tình trạng của trẻ. 13. Đánh giá khả năng vận động thô của trẻ. 14. Đánh giá khả năng vận động tinh của trẻ. 15. Đánh giá giác quan của trẻ. 16. Đánh giá khả năng tự chăm sóc của trẻ. 17. Đánh giá nhận thức của trẻ. 18. Đánh giá hành vi của trẻ. 19. Đánh giá ngôn ngữ của trẻ. 20. Đánh giá khả năng học tập của trẻ. 21. Đánh giá hoạt động hàng ngày và môi trường giao tiếp của trẻ. 22. Đánh giá ảnh hưởng của môi trường vật lý và xã hội lên trẻ. 23. Xác định mục tiêu điều trị cho trẻ. 24. Lập kế hoạch điều trị cho trẻ.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Bộ Y tế.

Nội dung

Phụ lục 3: Một số biểu mẫu tham khảo trong lượng giá MẪU PHIẾU LƯỢNG GIÁ NGÔN NGỮ Họ và tên trẻ: ………………… Sinh ngày: …… /……. /…………. I. NGÔN NGỮ HIỂU 1. Xác định vật thể: “Chỉ cho cô/chú…:” Quả chuối □            Quả bóng □              Gấu bông □             Ghế □            Bút chì □ Điểm: _____/5 2. Xác định chức năng: “Cái nào dùng để…?” Ăn □             Ngồi □              Đá □                 Ôm □                  Vẽ □ Điểm: _____/5 3. Khả năng làm theo hướng dẫn: Điểm: _____/5 II. NGÔN NGỮ DIỄN ĐẠT 1. Thông tin cá nhân: Điểm: ____/5 2. Gọi tên đồ vật: “Đây là gì?” Quả chuối □               Quả bóng □              Gấu bông □            Ghế □             Bút chì □ Điểm: ___/5 3. Gọi tên hoạt động: “Người trong hình đang làm gì?” [Cô bé đang ăn mì]                          Cô bé □                        đang ăn □         mì □ [Em bé đang ngủ trên nệm]              Em bé □                       đang ngủ □       nệm □ [Người phụ nữ đang đi xe đạp]        Người phụ nữ □            đang đi □          xe đạp □ [Cậu bé đang đá bóng]                    Cậu bé □                       đang đá □         Bóng □ [Người đàn ông đang câu cá]          Người đàn ông □          đang câu □       Cá □ Điểm: ____/5 4. Ngôn ngữ mô tả: Điểm: ____/5 Tổng số điểm: ___/45 MẪU PHIẾU LƯỢNG GIÁ VẬN ĐỘNG MIỆNG Họ và tên trẻ: …………………………………………………………… Sinh ngày: …… /……. /…………. PHIẾU LƯỢNG GIÁ VẬT LÝ TRỊ LIỆU Họ và tên: ....................................................... Sinh ngày: ............./............./....... 1. Trẻ sống với ai : ............................................................................................................................... .................................................................................... 2. Quá trình phát triển : Quá trình mang thai: bình thường □                         bất thường □ ...................... Quá trình sanh: bình thường □          sanh non □        sanh mổ □ Khác: ......................................................................................................... Bệnh lý sau sanh: ......................................………………………………………………..... 3. Thính lực : Chưa kiểm tra □                 Đã kiểm tra □ :          Kết quả : ..................... II. THÔNG TIN LƯỢNG GIÁ: 1. Lý do đến khám : .......................................................................................................................... 2. Lượng giá Vận động: 3. Vấn đề ăn - uống: Loại thức ăn hiện tại: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Cách ăn: ................................................................................................................. Cách uống: ............................................................................................................ 4. Đi vệ sinh: ......................................................................................................... 5. Mặc quần áo: ..................................................................................................... 6. Thông tin về môi trường quanh trẻ: Môi trường gia đình: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Trường học: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Cộng đồng: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 7. Tóm tắt tình trạng hiện tại: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 8. Hy vọng và lo lắng gia đình: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 9. Hướng xử trí: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. PHIẾU LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU I. PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân: ........................................ Ngày sinh: .............Tuổi: ....... Giới tính: Nam □          Nữ □ Họ tên Bố: ....................................................... Nghề nghiệp: ............................. Họ tên Mẹ: ....................................................... Nghề nghiệp: ........................... Địa chỉ: ............................................................................................................... Điện thoại: .......................................................................................................... Ngày vào viện: ..................................................................................................... Ngày ra viện: ..................................................................................................... II. BỆNH SỬ: 1. Lí do đến khám: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 2. Vấn đề phụ huynh quan tâm: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 3. Khả năng của trẻ: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 4. Sở thích của trẻ: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. III. TIỀN SỬ: 1. Tiền sử sản khoa của mẹ: - Quá trình mang thai: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. - Quá trình sinh: ● Sinh thường □                  Sinh mổ □ ● Lí do sinh mổ.............................................................................................. ● Cân nặng trẻ khi sinh: …….kg ● Thai: Đủ tháng □               Non tháng: ………… □            Già tháng: …….. □ ● Khác: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 1. Tiền sử gia đình: Nhà có .........… anh chị em, là con thứ …………………… Bệnh tật: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 2. Tiền sử bệnh lý của trẻ: - Bệnh lý: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. - Kiểm tra thính lực: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. - Dị ứng: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. - Sử dụng thuốc: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. - Phẫu thuật: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 3. Quá trình phát triển .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. IV. Lượng giá chức năng vận động thô 1. Cơ lực .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 2. Trương lực cơ .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 3. Tầm vận động khớp .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 4. Thăng bằng - Điều hợp .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 5. Tư thế .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 6. Dáng đi .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 7. Chức năng khác .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. V. Vận động tinh: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. VI. Giác quan .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. VII. Tự chăm sóc: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Vệ sinh cá nhân (Đánh răng, rửa mặt, chải tóc, …): .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Ăn uống: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Mặc áo: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Mặc quần: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Đi vệ sinh: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Tắm rửa: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Khác: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Mô tả chi tiết: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. VIII. Nhận thức: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. IX. Hành vi: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. X. Ngôn ngữ: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. XI. Học tập: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. XII. Hoạt động hằng ngày, môi trường giao tiếp: - Giao tiếp với người lớn: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. - Giao tiếp với trẻ em khác: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. - Hoạt động hằng ngày: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. XIII. THỜI GIAN BIỂU CỦA TRẺ .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. XIV. ẢNH HƯỞNG CỦA MÔI TRƯỜNG VÀ BỐI CẢNH XÃ HỘI 1. Môi trường vậy lý Nhà cửa: …….........…tầng, trẻ ở tầng: …............……… Thú cưng: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 2. Môi trường xã hội Người chăm sóc: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 3. Văn hóa: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 4. Khác .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. XV. KẾT LUẬN .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. XVI. ĐIỀU TRỊ 1. Mục tiêu điều trị a. Mục tiêu dài hạn: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. b. Mục tiêu ngắn hạn: .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. 2. Kế hoạch điều trị .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ..................................................................................................................................

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU MỘT SỐ BIỂU MẪU THAM KHẢO TRONG LƯỢNG GIÁ (.doc/.docx)

Tải về