MẪU GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ CẤP, CẤP LẠI VÀ ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Tên mẫu	MẪU GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ CẤP, CẤP LẠI VÀ ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 146/2018/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế là văn bản pháp lý theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ghi nhận thông tin người nộp hồ sơ, tình trạng xử lý và thời gian trả kết quả. Đây là cơ sở để đảm bảo quyền lợi và theo dõi tiến trình xử lý hồ sơ.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế cho cá nhân do mất hoặc hỏng. - Đổi thẻ bảo hiểm y tế cho cá nhân khi có thay đổi thông tin cá nhân. - Gộp thẻ bảo hiểm y tế cá nhân khi tham gia bảo hiểm ở nhiều nơi. - Đề nghị điều chỉnh thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế cho cá nhân. - Cấp lại, đổi, hoặc điều chỉnh thông tin thẻ bảo hiểm y tế cho đơn vị. - Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm cho cá nhân có nhiều thời gian tham gia bảo hiểm ở nhiều nơi. - Đăng ký nhận kết quả trả thẻ bảo hiểm y tế trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội. - Người thân yêu cầu nhận kết quả thay cho người hưởng bảo hiểm y tế. - Người giám hộ yêu cầu nhận kết quả thay cho người hưởng bảo hiểm y tế. - Người không phải thân nhân hoặc giám hộ yêu cầu nhận kết quả thay cho người hưởng bảo hiểm y tế với giấy ủy quyền.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Nội dung

Mẫu số 4   GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ CẤP, CẤP LẠI VÀ ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ, THÔNG TIN VỀ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ Người nộp hồ sơ:......................................................................................................... Tên đơn vị (nếu là đại diện cho đơn vị nộp hồ sơ):....................... Mã đơn vị:........... Họ và tên người tham gia bảo hiểm y tế:.................................................................... Mã thẻ bảo hiểm y tế:.................................................................................................. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu:...................................... Địa chỉ:........................................................................................................................ Số điện thoại liên hệ:................................................................................................... Email (nếu có)............................................................................................................. Nội dung yêu cầu giải quyết:...................................................................................... 1. Thành phần hồ sơ nộp gồm: 2. Thời hạn giải quyết hồ sơ theo quy định:...................... ngày 3. Thời gian nhận hồ sơ: ngày......... tháng.......... năm............... 4. Thời gian trả kết quả giải quyết hồ sơ: ngày............. tháng................ năm............ 5. Đăng ký nhận kết quả tại: Địa chỉ nhận kết quả:.................................................................................................. 6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận tại: Số tài khoản:.................................................. Ngân hàng........................................... Tên chủ tài khoản:.......................................................................................................     Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày........ tháng....... năm........... NGƯỜI NHẬN (Ký và ghi rõ họ tên)   Hướng dẫn: 1. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả được lập thành 02 liên, một liên giao cho cá nhân, tổ chức nộp hồ sơ, một liên chuyển cùng hồ sơ cho Bộ phận nghiệp vụ sau đó lưu tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả. 2. Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả được lập cho từng loại hồ sơ theo từng thủ tục hành chính (ví dụ: một đơn vị nộp 3 loại hồ sơ khác nhau thì sẽ có 3 giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả). 3. Tại phần nội dung yêu cầu giải quyết: Ghi tóm tắt yêu cầu giải quyết thủ tục hành chính. Một số trường hợp cần lưu ý: a) Trường hợp cá nhân yêu cầu cấp lại, gộp, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế hoặc thông tin về thẻ bảo hiểm y tế: viên chức Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả ghi đầy đủ nội dung mà cá nhân yêu cầu giải quyết; đồng thời ghi mã thẻ bảo hiểm y tế cũ để sử dụng Phiếu hẹn thay thế thẻ bảo hiểm y tế, thông tin về thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh; b) Trường hợp đơn vị yêu cầu cấp lại, gộp, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ bảo hiểm y tế hoặc thông tin về thẻ bảo hiểm y tế: viên chức Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả kiểm tra tính đầy đủ, hợp lệ của hồ sơ kèm theo Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia bảo hiểm y tế. c) Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đề nghị cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm có thời gian tham gia bảo hiểm y tế ở nhiều nơi khác nhau ghi cụ thể tên đơn vị tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố nơi đã đóng bảo hiểm y tế. 4. Cá nhân đăng ký nhận kết quả trực tiếp tại cơ quan bảo hiểm xã hội, khi đến nhận kết quả là tiền giải quyết chế độ bảo hiểm y tế, viên chức bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả hướng dẫn cá nhân như sau: a) Người hưởng chế độ trực tiếp nhận: Cung cấp giấy hẹn và thẻ Căn cước công dân hoặc Chứng minh nhân dân. b) Người khác nhận thay: Nếu là thân nhân của người hưởng chế độ: Cung cấp giấy hẹn, Chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân và một trong các giấy tờ chứng minh là thân nhân của người hưởng bảo hiểm y tế sau: bản sao giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc Giấy chứng nhận kết hôn hoặc Giấy xác nhận thông tin về cư trú hoặc Giấy thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư. Nếu là người giám hộ: Cung cấp giấy hẹn, Chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân, giấy tờ chứng minh là giám hộ đương nhiên của người hưởng bảo hiểm y tế (bản sao giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc Giấy chứng nhận kết hôn hoặc Giấy xác nhận thông tin về cư trú hoặc Giấy thông báo số định danh cá nhân và thông tin công dân trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư). Trong trường hợp không có người giám hộ đương nhiên theo quy định của pháp luật thì cung cấp giấy hẹn, Chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân, quyết định công nhận việc giám hộ của cấp có thẩm quyền. Nếu không phải là thân nhân hoặc người giám hộ nêu trên, cung cấp giấy hẹn, Chứng minh nhân dân hoặc thẻ Căn cước công dân, giấy ủy quyền theo quy định của pháp luật hiện hành.

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ CẤP, CẤP LẠI VÀ ĐỔI THẺ BẢO HIỂM Y TẾ (.doc/.docx)

Tải về