MẪU GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC

Tên mẫu	MẪU GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý
Mô tả	Mẫu Giấy Giới Thiệu Khám Giám Định Bệnh, Tật, Dị Dạng, Dị Tật liên quan đến phơi nhiễm chất độc hóa học nhằm xác định tình trạng sức khỏe và xác minh mối liên hệ giữa bệnh lý và yếu tố phơi nhiễm. Căn cứ thực hiện theo quy định pháp luật hiện hành.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Ông (Bà) nghi ngờ mắc bệnh do phơi nhiễm với chất độc hóa học. - Ông (Bà) đã được chẩn đoán mắc bệnh liên quan đến chất độc hóa học. - Ông (Bà) có triệu chứng bệnh tật sau khi tiếp xúc với chất độc hóa học. - Ông (Bà) cần xác minh tỷ lệ thương tật do phơi nhiễm với hóa chất độc hại. - Ông (Bà) đang hưởng chế độ hỗ trợ cho người bị ảnh hưởng bởi chất độc hóa học. - Ông (Bà) khuyết tật do dị tật, dị dạng có liên quan đến phơi nhiễm hóa chất. - Ông (Bà) cần giấy xác nhận để tuân thủ các yêu cầu của cơ quan bảo hiểm xã hội. - Ông (Bà) cần giám định để được công nhận quyền lợi cho bệnh nghề nghiệp. - Ông (Bà) đang trong quá trình điều trị bệnh liên quan đến phơi nhiễm với hóa chất độc hại.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

PHỤ LỤC 3 GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội) GIẤY GIỚI THIỆU Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa …………………… SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ... ……………………………………………………… Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà) …………………………………. Giới tính: Nam □ Nữ □ Sinh ngày …….. tháng …… năm ……………..; Điện thoại liên lạc: ............................ Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................. Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1): …………………… Ngày..../ ..../ Nơi cấp: Ông (Bà) ………………. hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật……..(2)………………………………………… Tỷ lệ thương tật/bệnh tật: ……………%................................... Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa ........................................................... để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (3) ............................................................. ........................................................................................................................................ có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học. Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu. (1) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi. (2) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có). Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không” (3) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có) Nguồn: Thông tư liên tịch 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC (.doc/.docx)

Tải về