MẪU ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI (ĐỐI VỚI CÁ NHÂN BỊ THIỆT HẠI)

Tên mẫu	MẪU ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI (ĐỐI VỚI CÁ NHÂN BỊ THIỆT HẠI)
Cơ sở pháp lý
Mô tả	Mẫu đơn này được sử dụng để cá nhân bị thiệt hại yêu cầu bồi thường cho tổn thất của mình. Người yêu cầu cần cung cấp thông tin chi tiết về sự cố, thiệt hại gặp phải và các chứng cứ liên quan. Đơn sẽ là cơ sở pháp lý để xử lý yêu cầu bồi thường theo quy định của pháp luật.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Cá nhân bị tạm giữ, tạm giam yêu cầu bồi thường thiệt hại về tinh thần. - Cá nhân bị khởi tố, truy tố nhưng không bị tạm giữ yêu cầu bồi thường thiệt hại về tinh thần. - Cá nhân có sức khỏe bị xâm phạm yêu cầu bồi thường thiệt hại về tinh thần. - Cá nhân yêu cầu bồi thường chi phí cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe do bị thiệt hại. - Cá nhân yêu cầu bồi thường thu nhập thực tế bị mất hoặc giảm sút do thiệt hại sức khỏe. - Người chăm sóc cá nhân bị thiệt hại yêu cầu bồi thường chi phí hợp lý trong thời gian điều trị. - Cá nhân bị thiệt hại mất khả năng lao động yêu cầu bồi thường chi phí chăm sóc. - Cá nhân yêu cầu bồi thường tiền cấp dưỡng cho người mà mình đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng. - Cá nhân yêu cầu bồi thường thiệt hại do tài sản bị thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu. - Cá nhân yêu cầu bồi thường thiệt hại do không sử dụng khai thác tài sản. - Cá nhân yêu cầu bồi thường chi phí bảo quản tài sản, ngăn chặn thiệt hại tài sản. - Cá nhân yêu cầu bồi thường các khoản tiền bị tịch thu, thi hành án, tiền đặt cọc. - Cá nhân yêu cầu bồi thường khoản lãi tiền vay.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

Mẫu số 01a. Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-BCA-BTP-BQP-BTC-BNN&PTNT ngày 02 tháng 11 năm 2012 hướng dẫn thực hiện trách nhiệm bồi thường của Nhà nước trong hoạt động tố tụng hình sự CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------------------------- ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI (Đối với cá nhân bị thiệt hại) Kính gửi:..............................................................................................................[1] Tên tôi là:................................................ Nam (nữ)............................................. Số chứng minh thư nhân dân.................. do Công an................. cấp ngày.......... Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................... Theo Quyết định (Bản án) số............ ngày.......... tháng......... năm........ của Cơ quan (CQĐT, VKS, TA)............................................................................................. Về.......................................................................................................................... Tôi đề nghị Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường thiệt hại theo quy định của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, bao gồm các khoản sau: I. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần 1. Trường hợp bị tạm giữ, tạm giam, chấp hành hình phạt tù: - Số ngày bị tạm giữ/tạm giam/chấp hành hình phạt tù (từ ngày............... đến ngày............................):................... ngày. - Số tiền yêu cầu bồi thường: 3 x lương tối thiểu x.......... (ngày) = ........ (đồng). 2. Trường hợp bị khởi tố, truy tố, xét xử, thi hành án mà không bị tạm giữ, tạm giam: - Số ngày tại ngoại (từ ngày.................... đến ngày.....................):............. ngày. - Số tiền yêu cầu bồi thường: 1 x lương tối thiểu x....... (ngày) = ............ (đồng) 3. Trường hợp sức khỏe bị xâm phạm: - Mức độ sức khỏe bị tổn hại:............................................................................... - Số tiền yêu cầu bồi thường:....................................................................... đồng II. Thiệt hại do tổn hại về sức khỏe 1. Chi phí hợp lý cho việc cứu chữa, bồi dưỡng, phục hồi sức khỏe và chức năng bị mất, bị giảm sút, bao gồm: - Tiền thuốc:.......................... đồng. - Tiền viện phí:...................... đồng. - Tiền chi phí khác:................ đồng. - Cộng:............... đồng. (Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận liên quan đến các chi phí trên). 2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút của người bị thiệt hại: ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... (Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút) 3. Chi phí hợp lý và thu nhập thực tế bị mất của người chăm sóc người bị thiệt hại trong thời gian điều trị: ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... (Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền trên) 4. Trường hợp người bị thiệt hại mất khả năng lao động: - Chi phí hợp lý cho người thường xuyên chăm sóc người bị thiệt hại:.... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... - Khoản tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang thực hiện nghĩa vụ cấp dưỡng: + Tiền cấp dưỡng cho ông (bà), cha (mẹ):............... đồng. + Tiền cấp dưỡng cho con đẻ, con nuôi:................. đồng. + Tiền cấp dưỡng cho anh, chị, em:........................ đồng. + Cộng:................... đồng. (Kèm theo giấy tờ chứng minh những khoản tiền trên) III. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút ............................................................................................................................... .............................................................................................................................. (Kèm theo tài liệu chứng minh thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút) IV. Thiệt hại do tài sản bị thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu 1. Về tài sản: - Tên tài sản:......................................................................................................... - Đặc điểm của tài sản (hình dáng, mầu sắc, kích thước, công dụng, năm sản xuất, xuất xứ tài sản, nơi mua tài sản)......................................................................... - Tình trạng tài sản (bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng):......................................... - Giá trị tài sản khi mua:....................................................................................... - Giá trị tài sản khi bị xâm phạm:......................................................................... - Cơ quan ra quyết định thu giữ, tạm giữ, kê biên, tịch thu tài sản:..................... - Mức yêu cầu bồi thường:............................................................. (Kèm theo tài liệu chứng minh về tài sản nêu trên). 2. Về thiệt hại do không sử dụng khai thác tài sản: - Thiệt hại thực tế:............ đồng. (Kèm theo tài liệu chứng minh thiệt hại do không sử dụng, khai thác tài sản). 3. Chi phí bảo quản tài sản, ngăn chặn thiệt hại tài sản: - Chi phí thực tế:............ đồng. (Kèm theo chứng từ, hóa đơn, tài liệu chứng minh chi phí bảo quản, ngăn chặn thiệt hại tài sản). V. Thiệt hại khác - Khoản tiền bị tịch thu, thi hành án, khoản tiền đặt cọc:............ đồng. - Khoản lãi tiền vay:.............. đồng. (Kèm theo hóa đơn chứng từ, biên nhận....chứng minh các khoản chi phí trên). VI. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường:....................... đồng. Kính mong Quý Cơ quan xem xét, giải quyết bồi thường cho tôi về những thiệt hại trên theo quy định của pháp luật.   Nguồn: Thông tư liên tịch 05/2012/TTLT-VKSNDTC-TANDTC-BCA-BTP-BQP-BTC-BNNPTNT

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG THIỆT HẠI (ĐỐI VỚI CÁ NHÂN BỊ THIỆT HẠI) (.doc/.docx)

Tải về