MẪU ĐƠN TỰ NGUYỆN CAI NGHIỆN MA TÚY VÀ KHAI BÁO TÌNH TRẠNG NGHIỆN

Tên mẫu	MẪU ĐƠN TỰ NGUYỆN CAI NGHIỆN MA TÚY VÀ KHAI BÁO TÌNH TRẠNG NGHIỆN
Cơ sở pháp lý
Mô tả	Mẫu đơn tự nguyện cai nghiện ma túy và khai báo tình trạng nghiện được sử dụng để người nghiện tự nguyện đề nghị hỗ trợ cai nghiện. Đơn này bao gồm thông tin cá nhân, tình trạng nghiện và nguyện vọng cai nghiện, nhằm giúp cơ quan chức năng can thiệp kịp thời, hỗ trợ người nghiện phục hồi.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người nghiện ma túy tự nguyện muốn điều trị cai nghiện. - Người thân của người nghiện ma túy muốn khai báo tình trạng của họ. - Người nghiện ma túy đã từng cai nghiện muốn tiếp tục cai nghiện. - Người nghiện ma túy có vấn đề pháp lý liên quan đến hành vi sử dụng ma túy. - Người nghiện ma túy đang mắc bệnh nặng cần hỗ trợ điều trị. - Gia đình muốn đăng ký cho người nghiện ma túy cai nghiện tại cơ sở điều trị. - Người nghiện ma túy cần thông tin chính thống để tự nguyện khai báo tình trạng của mình. - Người nghiện ma túy muốn cải thiện sức khỏe và cải thiện điều kiện sống của gia đình.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cơ quan quản lý nhà nước về ma túy.

Nội dung

PHỤ LỤC 6 MẪU ĐƠN TỰ NGUYỆN CAI NGHIỆN MA TÚY VÀ KHAI BÁO TÌNH TRẠNG NGHIỆN (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 43/2011/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 31 tháng 12 năm 2011 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- (1)…… ngày … tháng … năm … ĐƠN TỰ NGUYỆN CAI NGHIỆN MA TÚY VÀ KHAI BÁO TÌNH TRẠNG NGHIỆN Họ và tên người khai báo:...................................................................................................... Nơi ở hiện nay:...................................................................................................................... Khai báo và xin cai nghiện ma túy cho (2)…….tôi tên là tuổi. Nam/Nữ. Làm nghề …………………… tại ……………… hiện đang cư trú tại......................................................................................................... như sau: 1. Tình trạng nghiện: Nguyên nhân nghiện ma túy:................................................................................................... Bắt đầu sử dụng ma túy từ tháng … năm ............................................................................... Loại ma túy thường sử dụng:................................................................................................. Số lần sử dụng trong ngày: ……………… lần/ngày Hình thức sử dụng (Hút, hít, tiêm chích):................................................................................. 2. Tình trạng cai nghiện: Số lần đã cai nghiện: …………….lần. Các hình thức đã cai nghiện (3)............................................................................................... 3. Tình trạng vi phạm pháp luật (nếu có). - Số lần giáo dục tại xã, phường, thị trấn; đưa vào cơ sở giáo dục, trường giáo dưỡng…..lần. - Hiện tại có bị xử lý hành chính: giáo dục tại xã, phường, thị trấn hoặc đưa vào cơ sở giáo dục, trường giáo dưỡng hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự không (?)……Biện pháp xử lý hành chính......................... 4. Tình trạng sức khỏe: Đang mắc bệnh (4)................................................................................................................. 5. Hoàn cảnh gia đình: - Hoàn cảnh kinh tế gia đình:.................................................................................................. - Gia đình có người thân quản lý, chăm sóc không?................................................................ 6. Xin đăng ký cai nghiện cắt cơn tại: .................................................................................. Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. ____________ 1. Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố nơi đóng trụ sở chính của cơ sở. 2. Bản thân hoặc mối quan hệ với người nghiện ma túy (con, cháu…) 3. Cai tại gia đình và cộng đồng Cơ sở chữa bệnh… 4. Tên các bệnh. Nguồn: Thông tư liên tịch 43/2011/TTLT-BLĐTBXH-BYT

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN TỰ NGUYỆN CAI NGHIỆN MA TÚY VÀ KHAI BÁO TÌNH TRẠNG NGHIỆN (.doc/.docx)

Tải về