MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NGƯỜI BỆNH CẦN TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU BẰNG THUỐC GÂY NGHIỆN

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NGƯỜI BỆNH CẦN TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU BẰNG THUỐC GÂY NGHIỆN
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 52/2017/TT-BYT
Mô tả	Biểu mẫu "Đơn đề nghị xác nhận người bệnh cần tiếp tục điều trị giảm đau bằng thuốc gây nghiện" được sử dụng để hợp pháp hóa việc điều trị cho bệnh nhân cần thuốc giảm đau mạnh, theo quy định tại Thông tư 52/2017/TT-BYT. Biểu mẫu này giúp đảm bảo quyền lợi và sự an toàn trong quá trình điều trị.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người bệnh bị ung thư giai đoạn cuối cần kiểm soát cơn đau. - Người bệnh bị bệnh xương khớp mãn tính cần giảm đau thường xuyên. - Người bệnh sau phẫu thuật cần điều trị giảm đau kéo dài. - Người bệnh bị bệnh lý thần kinh gây ra cơn đau dữ dội. - Người bệnh cần điều trị giảm đau do bệnh lý tim mạch. - Người bệnh bị viêm khớp nặng cần sử dụng thuốc gây nghiện để kiểm soát cơn đau. - Người bệnh chấn thương nghiêm trọng cần điều trị giảm đau. - Người bệnh cần điều trị giảm đau do các bệnh lý hệ thần kinh trung ương. - Người bệnh cần giảm đau sau liệu trình điều trị hóa chất. - Người bệnh có tình trạng đau mãn tính không đáp ứng với thuốc giảm đau thông thường.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cơ quan y tế có thẩm quyền.

Nội dung

PHỤ LỤC VI MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ Xác nhận người bệnh cần tiếp tục điều trị giảm đau bằng thuốc gây nghiện (Ban hành kèm theo Thông tư số 52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) ĐƠN ĐỀ NGHỊ Xác nhận người bệnh cần tiếp tục điều trị giảm đau bằng thuốc gây nghiện Tôi tên là (ghi rõ họ và tên) ………………………………………………………………………….. Là người bệnh/người đại diện của người bệnh …………………………………………………… CMND/ căn cước công dân số: ……………………………………………………………………. Địa chỉ thường trú: ………………………………………………………………………………….. Bệnh viện đang điều trị giảm đau cho người bệnh bằng thuốc gây nghiện (ghi tên bệnh viện và địa chỉ):………………………………………………………………………………………………… Tôi làm đơn này đề nghị Trạm trưởng Trạm y tế xã/phường/thị trấn xác nhận tôi/người nhà của tôi cần tiếp tục điều trị giảm đau bằng thuốc gây nghiện. XÁC NHẬN Người bệnh cần tiếp tục điều trị giảm đau bằng thuốc gây nghiện - Căn cứ vào đơn đề nghị của người bệnh/người đại diện của người bệnh ……………………. - CMND/căn cước công dân số: ……………………………………………………………………… - Địa chỉ thường trú: ……………………………………………………………………………………. - Tôi: ……………………………………………………………………………………………………… - Chức vụ: Trạm trưởng Trạm y tế xã/phường/thị trấn …………………………………………….., huyện ……………………………………., tỉnh…………………………………………………………. - Xác nhận người bệnh …………………………………………………… Tuổi …………………….. cần tiếp tục được điều trị giảm đau bằng thuốc ……………………………………………………... Nguồn: Thông tư 52/2017/TT-BYT

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN NGƯỜI BỆNH CẦN TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU BẰNG THUỐC GÂY NGHIỆN (.doc/.docx)

Tải về