MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 66/2021/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu đơn đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng để yêu cầu hoàn trả các khoản chi phí y tế theo quy định tại Nghị định 66/2021/NĐ-CP. Form hỗ trợ người bệnh thực hiện quyền lợi bảo hiểm y tế, đảm bảo minh bạch và hợp pháp trong quy trình thanh toán.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người dân mắc bệnh cần được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. - Đại diện của người bệnh không thể tự mình thực hiện việc đề nghị thanh toán. - Trường hợp xung kích trong các nhiệm vụ phòng chống dịch bệnh. - Người bệnh điều trị tại bệnh viện công lập. - Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế nhưng cần thanh toán chi phí vượt mức bảo hiểm. - Đối tượng là người cao tuổi, người khuyết tật cần hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh. - Người đại diện hợp pháp của bệnh nhân gửi đơn thay cho bệnh nhân. - Trường hợp khẩn cấp cần điều trị nhưng không kịp thời trình đơn. - Bệnh nhân đã ra viện nhưng chưa nhận được thanh toán chi phí khám chữa bệnh. - Người bệnh điều trị ngoại trú cần thanh toán chi phí khám chữa bệnh.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Nội dung

PHỤ LỤC VI MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (Kèm theo Nghị định số 66/2021/NĐ-CP ngày 06 tháng 7 năm 2021 của Chính phủ) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh Kính gửi: .......................(1) ........................... Họ và tên người đề nghị: .................................... (2) .................................................................. Địa chỉ thường trú: ...................... Số điện thoại: ........................................................................ Số Chứng minh nhân dân (Căn cước công dân): ........................................................................ Số tài khoản: ................................................................................................................................. (Trình bày tóm tắt lý do, thời gian, nơi khám bệnh, chữa bệnh...) Căn cứ quy định của pháp luật, tôi xin đề nghị được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho .................................... (3) .................................... Số tiền đề nghị thanh toán là: ........................................................................đồng. Bằng chữ ................................................................................................................................. Xin gửi kèm theo Đơn này: Phiếu xét nghiệm; đơn thuốc; hóa đơn thu tiền; giấy ra viện. Kính đề nghị cấp có thẩm quyền xem xét, giải quyết. Tôi xin trân trọng cảm ơn!   (1) Gửi Ủy ban nhân dân cấp xã. (2) Trường hợp xung kích cấp xã trực tiếp viết đơn phải ghi rõ đội, tổ xung kích; trường hợp người đại diện hợp pháp của dân quân viết đơn, phải ghi rõ quan hệ với xung kích và đội, tổ của xung kích được hưởng chính sách. (3) Đối tượng thụ hưởng chính sách. (4) Địa danh.

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH (.doc/.docx)

Tải về