MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN TIẾP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN TIẾP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ
Lĩnh vực	Thủ Tục Hành Chính
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 141/2024/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu đơn này dùng để đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Căn cứ theo Nghị định 141/2024/NĐ-CP, đơn cần nêu rõ thông tin cá nhân, lý do chuyển tiếp và cam kết thực hiện điều trị theo quy định.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người bệnh muốn chuyển tiếp điều trị do cơ sở điều trị hiện tại không đáp ứng nhu cầu. - Người bệnh muốn gần gũi gia đình hơn để cải thiện tinh thần trong quá trình điều trị. - Cơ sở điều trị hiện tại có dịch vụ không phù hợp với tình trạng sức khoẻ của người bệnh. - Người bệnh đã tìm thấy cơ sở điều trị mới có chương trình điều trị phù hợp hơn. - Người bệnh đủ điều kiện để chuyển tiếp theo quy định của Nghị định 141/2024/NĐ-CP. - Người bệnh muốn chuyển đến cơ sở có đội ngũ bác sĩ chuyên môn cao hơn. - Người bệnh hoặc gia đình không hài lòng với chất lượng dịch vụ của cơ sở điều trị hiện tại. - Cơ sở điều trị hiện tại có tình trạng quá tải, không thể tiếp nhận thêm người bệnh. - Người bệnh cần đổi địa điểm điều trị do lý do di chuyển hoặc làm việc. - Người bệnh muốn tham gia chương trình hỗ trợ điều trị mới tại cơ sở điều trị khác.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

Mẫu số 13. Đơn đề nghị chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế ĐƠN ĐỀ NGHỊ Chuyển tiếp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Kính gửi: ..................1 1. Họ, chữ đệm và tên khai sinh: 2. Ngày, tháng, năm sinh 3. Số định danh cá nhân: 4. Tên cơ sở điều trị chuyển đến: 2 5. Thời gian chuyển: 3 6. Địa chỉ của cơ sở điều trị chuyển đến: 4 Tôi làm đơn này đề nghị cơ sở điều trị giới thiệu và làm các thủ tục cần thiết để giúp tôi được tiếp tục điều trị tại cơ sở điều trị có tên và địa chỉ trên đây. Trân trọng cảm ơn./. ____________________ 1 Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh đang điều trị. 2 Tên của cơ sở điều trị nơi người bệnh muốn chuyển đến. 3 Ghi rõ thời gian chuyển tiếp điều trị tại cơ sở điều trị nơi đến. 4 Ghi rõ địa chỉ của cơ sở điều trị người bệnh muốn chuyển đến. 5 Địa danh. Trường hợp thực hiện thủ tục hành chính trên môi trường điện tử và đã kết nối với CSDL quốc gia về dân cư, người khai chỉ cần khai 03 trường thông tin sau: Họ, chữ đệm và tên khai sinh; Ngày, tháng, năm sinh; Số định danh cá nhân.

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHUYỂN TIẾP ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ (.doc/.docx)

Tải về