MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG THAM GIA THỰC HIỆN CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP GIẢM TÁC HẠI TRONG DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG THAM GIA THỰC HIỆN CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP GIẢM TÁC HẠI TRONG DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV
Lĩnh vực	Thủ Tục Hành Chính
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 141/2024/NĐ-CP
Mô tả	Biểu mẫu này được sử dụng để đề nghị cấp thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng, nhằm tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong công tác dự phòng lây nhiễm HIV. Căn cứ theo Nghị định 141/2024/NĐ-CP, biểu mẫu đảm bảo quy trình hợp pháp hóa và hỗ trợ nhân viên trong hoạt động cộng đồng.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Nhân viên y tế cộng đồng tham gia dự phòng lây nhiễm HIV. - Nhân viên xã hội làm việc với người sống chung với HIV/AIDS. - Tình nguyện viên tham gia chương trình giảm tác hại HIV. - Nhân viên tổ chức phi lợi nhuận hỗ trợ người nhiễm HIV. - Nhân viên tham gia chương trình giáo dục về HIV/AIDS. - Cán bộ huyện, tỉnh liên quan đến công tác phòng, chống HIV. - Nhân viên tham gia triển khai các biện pháp can thiệp giảm tác hại. - Người đã được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng nhưng thẻ đã hết hạn. - Nhân viên đã mất Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng. - Nhân viên cần cập nhật thông tin cá nhân trên thẻ.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

Mẫu số 01. Đơn đề nghị cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV □ Cấp lần đầu □ Cấp lại Kính gửi:………………1………………. Họ, chữ đệm và tên khai sinh: ………………………….…………………………. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………….…………………………. Số định danh cá nhân: ………………………….…………………………. Điện thoại: ………………………….…………………………………….. Nơi thường trú: ………………………….…………………………. 2. Đối với đơn đề nghị cấp lần đầu Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký được làm Nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV tại tỉnh/thành phố………………2………….và đề nghị được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng. 2. Đối với đơn đề nghị cấp lại Hiện nay, tôi là nhân viên tiếp cận cộng đồng của …………………………., đã được cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng số………………………….cấp ngày………/……/……. Tôi viết đơn này đề nghị được cấp lại Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV. Lý do cấp lại Thẻ: ………………………….3…………………………. Tôi xin cam kết như sau: 1. Không đang trong thời gian bị truy cứu trách nhiệm hình sự, không đang trong thời gian chấp hành án hình sự; 2. Có đủ sức khỏe tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV; 3. Chỉ sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng để tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại trong dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ và địa bàn được phân công; 4. Chấp hành đúng các quy định của pháp luật. Kính đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét và cấp/cấp lại Thẻ để tạo điều kiện cho tôi tham gia thực hiện các biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV theo đúng nhiệm vụ được giao. Trân trọng cảm ơn./. ____________________ 1 Ghi tên Cơ quan đầu mối phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố. 2 Ghi rõ địa bàn hoạt động. 3 Ghi rõ lý do đề nghị cấp lại Thẻ (hết hạn sử dụng, bị mất...). Trường hợp thực hiện thủ tục thủ tục hành chính trên môi trường điện tử và đã kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, người khai chỉ cần khai 03 trường thông tin sau: Họ, chữ đệm và tên khai sinh; Ngày, tháng, năm sinh; Số định danh cá nhân.

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG THAM GIA THỰC HIỆN CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP GIẢM TÁC HẠI TRONG DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV (.doc/.docx)

Tải về