MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 24/2020/TT-BYT
Mô tả	Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy báo tử được sử dụng để yêu cầu cơ quan có thẩm quyền cấp lại giấy báo tử trong trường hợp giấy tờ bị mất, hỏng hoặc cần điều chỉnh thông tin. Căn cứ theo Thông tư 24/2020/TT-BYT, mẫu đơn cần cung cấp thông tin đầy đủ về người đã mất và lý do cấp lại.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Cấp lại Giấy báo tử do nhầm lẫn thông tin ghi trong giấy báo tử. - Cấp lại Giấy báo tử do bị mất Giấy báo tử. - Cấp lại Giấy báo tử do Giấy báo tử bị rách. - Cấp lại Giấy báo tử do Giấy báo tử bị nát. - Cấp lại Giấy báo tử cho người có quan hệ hôn nhân với người đã tử vong. - Cấp lại Giấy báo tử cho người có cùng dòng máu về trực hệ với người đã tử vong. - Cấp lại Giấy báo tử cho người nuôi dưỡng người đã tử vong. - Cấp lại Giấy báo tử cho người có họ trong phạm vi ba đời với người đã tử vong. - Cấp lại Giấy báo tử cho người không có nơi đăng ký thường trú.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Cơ quan tiếp nhận: Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú của người đã chết.

Nội dung

PHỤ LỤC III (Ban hành kèm theo Thông tư số 24/2020 ngày 28 tháng 12 năm 2020) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ Kính gửi:(1)……………………………………………….. Họ, chữ đệm, tên người đề nghị(2): …………………………………………………………………. Nơi cư trú:(3) …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… Giấy tờ tùy thân:(4) ……………………………………………………………………….……………… ………………………………………………………………………………………………………………. Quan hệ với người đã tử vong: Đề nghị cơ sở khám bệnh chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử cho người có tên dưới đây: Họ, chữ đệm, tên: ……………………………………………………………………………………….. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………….. Giới tính:………………….. Dân tộc:…………………….. Quốc tịch: ……………………………….. Nơi cư trú:(3) …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Giấy tờ tùy thân: (4) ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. Đã tử vong vào lúc:…….. giờ…….. phút, ngày………… tháng……….… năm…………………. Nguyên nhân tử vong: ………………………………………………………………………………….. Đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp Giấy báo tử Số…… Quyển số….. ngày…… tháng……. năm…… (5) Đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp lại Giấy báo tử vì: 1- Có nhầm lẫn về thông tin được ghi trong giấy báo tử(6) £ Ghi cụ thể sự nhầm lẫn: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Giấy tờ chứng minh sự nhầm lẫn: ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. 2- Bị mất/ rách/ nát (5)                     £ Ghi cụ thể sự mất/rách/nát …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.   Chú thích: (1) Ghi rõ tên cơ quan cấp lại Giấy báo tử. (2) Ghi rõ họ tên người thân thích của người đã tử vong (người có quan hệ hôn nhân, nuôi dưỡng, người có cùng dòng máu về trực hệ và người có họ trong phạm vi ba đời) (3) Ghi theo nơi đăng ký thường trú; nếu không có nơi đăng ký thường trú thì ghi theo nơi đăng ký tạm trú; trường hợp không có nơi đăng ký thường trú và nơi đăng ký tạm trú thì ghi theo nơi đang sinh sống. (4) Ghi thông tin về giấy tờ tùy thân như: hộ chiếu, chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp lệ thay thế (ví dụ: Chứng minh nhân dân số 001089123 do Công an thành phố Hà Nội cấp ngày 20/10/2004). (5) Ghi theo Thông tin của Giấy báo tử được cấp lần đầu tiên mà bị nhầm lẫn hoặc mất/rách/nát (6) Đề nghị đánh dấu X vào ô có nhầm lẫn hoặc mất/rách/nát. Nguồn: Thông tư 24/2020/TT-BYT

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI GIẤY BÁO TỬ (.doc/.docx)

Tải về