MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ THAM GIA ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ THAM GIA ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 141/2024/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu đơn này dùng để đăng ký tham gia chương trình điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng phương pháp thuốc thay thế. Dựa trên Nghị định 141/2024/NĐ-CP, người đăng ký cần cung cấp thông tin cá nhân, lý do tham gia và cam kết tuân thủ các quy định pháp luật.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Người nhiễm nghiện các chất dạng thuốc phiện muốn tham gia điều trị bằng thuốc thay thế. - Người trên 18 tuổi tự đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện. - Người dưới 18 tuổi cần sự đồng ý và ký tên của người giám hộ hoặc đại diện hợp pháp. - Người có số định danh cá nhân muốn thực hiện thủ tục hành chính điện tử. - Người cần sử dụng thông tin từ cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư để đăng ký nhanh chóng. - Người dân cư tại xã có yêu cầu tham gia điều trị tại cơ sở y tế gần nhất. - Người muốn cam kết tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy cơ sở điều trị. - Người có nhu cầu cần thông tin rõ ràng về các điều kiện và quy định liên quan đến điều trị.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

Mẫu số 09. Đơn đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- ĐƠN ĐĂNG KÝ Tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Kính gửi: ...................................1 ................................... Họ, chữ đệm và tên khai sinh: Ngày, tháng, năm sinh: Số định danh cá nhân: Điện thoại: Nơi thường trú: Qua tìm hiểu các điều kiện và quy định liên quan, tôi làm đơn này xin tự nguyện đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế. Tôi cam kết nghiêm túc tuân thủ phác đồ điều trị và nội quy của cơ sở điều trị. Trân trọng cảm ơn. ____________________ 1 Ghi tên cơ sở điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cư trú. 2 Ghi rõ họ, chữ đệm và tên khai sinh của người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi. 3 Ghi rõ số căn cước/số định danh cá nhân của người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp của người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi. 4 Ghi rõ họ, chữ đệm và tên khai sinh của người người đăng ký tham gia điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi. 5 Địa danh Trường hợp thực hiện thủ tục hành chính trên môi trường điện tử và đã kết nối với cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, người khai chỉ cần khai 03 trường thông tin sau: Họ, chữ đệm và tên khai sinh; Ngày, tháng, năm sinh; Số định danh cá nhân.

DANH SÁCH FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ THAM GIA ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CÁC CHẤT DẠNG THUỐC PHIỆN BẰNG THUỐC THAY THẾ (.doc/.docx)

Tải về