Văn bản Biểu mẫu Bài viết

Tên văn bản

Tên biểu mẫu

Tên bài viết

MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ GHÉP MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI (ÁP DỤNG ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỆNH TỰ ĐĂNG KÝ GHÉP)

Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ GHÉP MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI (ÁP DỤNG ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỆNH TỰ ĐĂNG KÝ GHÉP)
Lĩnh vực	Biểu Mẫu Khác
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 48/2024/TT-BYT
Mô tả	Biểu mẫu này dùng để đăng ký ghép mô, bộ phận cơ thể cho người bệnh tự nguyện. Áp dụng theo quy định tại Thông tư 48/2024/TT-BYT. Người bệnh cần cung cấp thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe và nguyện vọng đối với việc ghép mô, bộ phận cơ thể để được xem xét và tiến hành.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	1. Người bệnh cần ghép tạng do bệnh lý mãn tính mà không còn khả năng hồi phục. 2. Người bệnh gặp sự cố tai nạn dẫn đến tổn thương nghiêm trọng cần ghép mô để cải thiện chức năng sống. 3. Người bệnh mắc bệnh di truyền cần ghép tạng để cải thiện chất lượng cuộc sống. 4. Người bệnh muốn ghép giác mạc để hồi phục thị lực sau chấn thương mắt. 5. Người bệnh cần ghép da do bỏng hoặc tổn thương do phẫu thuật. 6. Người bệnh tự nguyện đăng ký ghép bộ phận cơ thể để cứu sống hoặc cải thiện sức khỏe. 7. Người bệnh đã được tư vấn và hiểu rõ về các rủi ro trước khi quyết định ghép. 8. Người bệnh mong muốn giữ bí mật danh tính của mình đối với gia đình người hiến tạng. 9. Người bệnh muốn không giữ bí mật danh tính của mình đối với cơ quan thông tin truyền thông. 10. Người bệnh đăng ký ghép tạng nhưng không kèm theo yêu cầu hoặc điều kiện nào khác.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Bộ Y tế.

Nội dung

Mẫu số 01
MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ GHÉP MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI
(Áp dụng đối với trường hợp người bệnh tự đăng ký ghép)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐĂNG KÝ GHÉP MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI
Kính gửi: .........................................
Tên tôi là: …………………………………………………… Giới tính: □ nam  □ nữ   □ khác
Sinh ngày .... tháng ... năm......
Số CCCD/mã định danh công dân/Hộ chiếu ....................................................................
Cấp ngày .... tháng ... năm ................ Nơi cấp: ................................................................
Nơi thường trú: .................................................................................................................
Nghề nghiệp: .....................................................................................................................
Nơi công tác (nếu có): .......................................................................................................
Điện thoại liên hệ: ...................................................... Email (nếu có): .............................
Sau khi tìm hiểu và được cơ sở y tế tư vấn về ý nghĩa và nguy cơ của việc ghép mô, bộ phận cơ thể người, tôi tự nguyện đăng ký ghép mô, bộ phận cơ thể người sau đây:
□ Tim   □ Gan   □ Thận   □ Phổi   □ Giác mạc   □ Tụy
□ Gân   □ Xương   □ Da   □ Van tim   □ Sụn   □ Mạch máu
□ Khác, ghi cụ thể: ....................................................................................................
từ □ người chết não  □ người sau khi chết để ghép cho tôi tại cơ sở y tế ghép mô, bộ phận cơ thể người ........................................................
Tôi đề nghị: □ Giữ bí mật hoặc   □ Không giữ bí mật danh tính của tôi
đối với □ gia đình người hiến   □ với cơ quan thông tin truyền thông, báo chí
□ …………………………………………………..(ghi cụ thể, nếu có).
Việc tự nguyện đăng ký ghép mô, bộ phận cơ thể người này không kèm theo bất cứ một yêu cầu hoặc điều kiện nào khác.
Tôi viết đơn này trong trạng thái tinh thần hoàn toàn minh mẫn, tỉnh táo và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung trong đơn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn./.

Thông tin mẫu
Tên mẫu	MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ GHÉP MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI (ÁP DỤNG ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỆNH TỰ ĐĂNG KÝ GHÉP)
Cơ sở PL	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Thông tư 48/2024/TT-BYT
Lượt xem	598
Lượt tải	568

FILE TẢI VỀ

File MẪU ĐƠN ĐĂNG KÝ GHÉP MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI (ÁP DỤNG ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỆNH TỰ ĐĂNG KÝ GHÉP) (.doc/.docx)

Hãy để lại comment bên dưới nếu bạn thấy tài liệu này hữu ích!

Bạn thân mến!

Đội ngũ Trợ Lý Luật đã dành rất nhiều tâm huyết để xây dựng thư viện biểu mẫu này và cung cấp đến cho bạn hoàn toàn miễn phí. Nếu file biểu mẫu này giúp ích được cho công việc của bạn, đừng tiếc 5 giây để lại 1 bình luận cảm ơn để ủng hộ đội ngũ Trợ Lý Luật nhé!