Văn bản Biểu mẫu Bài viết

Tên văn bản

Tên biểu mẫu

Tên bài viết

MẪU DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Tên mẫu	MẪU DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 188/2025/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế là tài liệu pháp lý quan trọng, giúp ghi nhận thông tin về các thành viên và quyền lợi bảo hiểm. Căn cứ theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, mẫu này đảm bảo quản lý và bảo vệ quyền lợi sức khỏe cho các thành viên trong hộ gia đình.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Khi hộ gia đình có nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức gia đình. - Khi có thay đổi về số lượng thành viên trong hộ gia đình cần cập nhật thông tin. - Khi thành viên mới được thêm vào hộ gia đình và muốn tham gia bảo hiểm y tế. - Khi cần giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế cho hộ gia đình. - Khi có yêu cầu từ cơ quan bảo hiểm xã hội về việc cung cấp danh sách thành viên hộ gia đình. - Khi thực hiện kê khai bảo hiểm y tế lần đầu cho toàn bộ hộ gia đình. - Khi có sự thay đổi trong việc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu của các thành viên. - Khi có yêu cầu xác minh thông tin từ cơ quan có thẩm quyền liên quan đến bảo hiểm y tế. - Khi tham gia các chương trình hỗ trợ ngân sách nhà nước cho bảo hiểm y tế. - Khi cập nhật thông tin theo Cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư hoặc cư trú.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Không xác định.

Nội dung

Mẫu số 4
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------
DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH 
THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên chủ hộ: ....................................... Số điện thoại (nếu có):......................
Địa chỉ: Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: ............................................................
Xã, phường, đặc khu: ................................... Tỉnh, thành phố: .............................
Tổng số người đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế: ...........(Trong đó: ........... thẻ bảo hiểm y tế bản giấy)
 
 
Ghi chú:
- Người tham gia tra cứu mã số bảo hiểm y tế tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.
- Danh sách thành viên Hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế phải được cập nhật đúng thông tin hộ gia đình trên Cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư hoặc Cơ sở dữ liệu Quốc gia về cư trú hoặc thông tin cư trú trên tài khoản định danh điện tử (VneID).
- Trường hợp triển khai tờ khai điện tử:
+ Các trường thông tin đã được kết nối với Cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về cư trú, Cơ sở dữ liệu Quốc gia về bảo hiểm, các cơ sở dữ liệu khác, ... trên Cổng dịch vụ công Quốc gia thì thông tin được tự động điền vào tờ khai điện tử. Cá nhân chỉ điền thông tin chưa có trong cơ sở dữ liệu.
+ Trường hợp người kê khai sử dụng tài khoản định danh điện tử (VneID) mức độ 2 để đăng nhập vào Cổng dịch vụ công Quốc gia để giải quyết các thủ tục trên môi trường điện tử thì không phải ký tên vào tờ khai.
 
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 4 
Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế
1. Mục đích: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin các thành viên trong hộ gia đình khi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.
2. Trách nhiệm lập: đại diện thành viên hộ gia đình.
3. Thời gian lập: khi thành viên hộ gia đình cùng tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình trong năm tài chính để giảm trừ mức đóng.
4. Phương pháp lập:
a) Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; Điện thoại liên hệ; Địa chỉ hộ gia đình ghi theo nơi thường trú hoặc tạm trú.
b) Bảng thông tin thành viên hộ gia đình (đối với tham gia bảo hiểm y tế lần đầu thì kèm theo Mẫu số 2):
- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình của người tham gia.
- Cột B: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên của từng thành viên thuộc hộ gia đình (bao gồm cả chủ hộ gia đình).
- Cột 1: ghi mã số bảo hiểm y tế của từng người tham gia.
- Cột 2: ghi số CCCD/ĐDCN của từng thành viên hộ gia đình được cơ quan có thẩm quyền cấp.
- Cột 3: ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc căn cước công dân/định danh cá nhân của từng thành viên hộ gia đình.
- Cột 4: ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Cột 5: ghi mức lương cơ sở.
- Cột 6: ghi mối quan hệ với chủ hộ (theo thông tin trên Cơ sở dữ liệu Quốc gia về cư trú hoặc cơ sở dữ liệu Quốc gia về dân cư hoặc ứng dụng VneID).
- Cột 7: ghi tỷ lệ ngân sách nhà nước hỗ trợ (nếu có).
- Cột 8, 9: người tham gia đăng ký nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy thì đánh dấu x vào cột tương ứng.
- Cột 10: ghi số tháng thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng tương ứng với số tiền đóng.
c) Sau khi hoàn tất việc kê khai: Người tham gia ghi nội dung: tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.
Lưu ý: Trường hợp sáp nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai.

Thông tin mẫu
Tên mẫu	MẪU DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Cơ sở PL	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 188/2025/NĐ-CP
Lượt xem	810
Lượt tải	805

FILE TẢI VỀ

File MẪU DANH SÁCH THÀNH VIÊN HỘ GIA ĐÌNH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ (.doc/.docx)

Hãy để lại comment bên dưới nếu bạn thấy tài liệu này hữu ích!

Bạn thân mến!

Đội ngũ Trợ Lý Luật đã dành rất nhiều tâm huyết để xây dựng thư viện biểu mẫu này và cung cấp đến cho bạn hoàn toàn miễn phí. Nếu file biểu mẫu này giúp ích được cho công việc của bạn, đừng tiếc 5 giây để lại 1 bình luận cảm ơn để ủng hộ đội ngũ Trợ Lý Luật nhé!