Văn bản Biểu mẫu Bài viết

Tên văn bản

Tên biểu mẫu

Tên bài viết

MẪU DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

Tên mẫu	MẪU DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 188/2025/NĐ-CP
Mô tả	Mẫu danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là biểu mẫu nhằm ghi nhận thông tin các cá nhân tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Biểu mẫu này giúp quản lý và theo dõi tình hình tham gia bảo hiểm, đảm bảo quyền lợi cho người dân.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	1. Đơn vị giáo dục kê khai danh sách học sinh tham gia bảo hiểm y tế. 2. Doanh nghiệp lập danh sách nhân viên tham gia bảo hiểm y tế mới. 3. Ủy ban nhân dân cấp xã tổng hợp danh sách người tham gia bảo hiểm y tế trong địa phương. 4. Cơ quan bảo hiểm xã hội thay đổi mức đóng bảo hiểm y tế cho nhóm đối tượng đặc thù. 5. Tổ chức dịch vụ thu cập nhật thông tin người tham gia bảo hiểm y tế. 6. Người lao động lần đầu tham gia bảo hiểm y tế cần kê khai thông tin theo Mẫu số 3. 7. Doanh nghiệp điều chỉnh số tiền đóng bảo hiểm y tế do thay đổi nhân sự. 8. Cơ sở y tế hỗ trợ việc kê khai cho người tham gia bảo hiểm y tế cần thiết. 9. Hộ gia đình lập danh sách thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình. 10. Cơ quan, tổ chức báo cáo biến động về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cho người tham gia.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Nội dung

Mẫu số 3
 
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Số:       /...................; ngày ... tháng ... năm ...
Ghi chú: Đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu: kèm Mẫu số 2.
 
 
HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 3 
Danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
1. Mục đích: để kê khai các thông tin của người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký tham gia, điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế, cấp thẻ bảo hiểm y tế.
2. Trách nhiệm lập: cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, Ủy ban nhân dân cấp xã, hoặc tổ chức dịch vụ thu/Cơ sở giáo dục hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội quản lý người tham gia bảo hiểm y tế.
3. Thời gian lập: lập khi đơn vị bắt đầu tham gia đóng bảo hiểm y tế và khi có biến động (tăng, giảm) về người tham gia, số tiền đóng bảo hiểm y tế.
4. Căn cứ lập: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm y tế (Mẫu số 2), biến động về mức đóng và các hồ sơ, giấy tờ có liên quan.
5. Phương pháp lập:
a) Phần thông tin chung:
- Tên đơn vị: ghi đầy đủ tên cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, Ủy ban nhân dân cấp xã, hoặc tổ chức dịch vụ thu/Cơ sở giáo dục.
- Mã đơn vị: ghi mã đơn vị do cơ quan bảo hiểm xã hội cấp.
- Mã số thuế: ghi mã số thuế do cơ quan thuế cấp.
- Địa chỉ: ghi địa chỉ nơi đóng trụ sở.
b) Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn.
- Cột B: ghi rõ họ, tên của từng người tham gia.
- Cột 1: ghi mã số bảo hiểm y tế của từng người tham gia.
- Cột 2: ghi số căn cước công dân/định danh cá nhân của từng người tham gia.
- Cột 3: ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Cột 4: ghi tiền lương được hưởng:
+ Đối với người lao động:
* Người lao động thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì ghi bằng hệ số (bao gồm cả hệ số chênh lệch bảo lưu nếu có).
Ví dụ: Tiền lương ghi trong quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng làm việc là 2,34 thì ghi 2,34.
* Người lao động thực hiện chế độ tiền lương do chủ sử dụng lao động quyết định thì ghi mức lương theo công việc hoặc chức danh, bằng tiền đồng Việt Nam.
Ví dụ: mức lương của người lao động là 52.000.000 đồng thì ghi 52.000.000 đồng.
+ Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hằng tháng: ghi tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp.
+ Đối với người được ngân sách nhà nước đóng, ngân sách nhà nước hỗ trợ, người được tổ chức bảo hiểm xã hội đóng theo mức lương cơ sở: ghi theo mức lương cơ sở.
+ Đối với người thuộc hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ gia đình: ghi mức đóng do người tham gia đóng theo thứ tự giảm dần mức đóng.
Ví dụ: Gia đình ông Nguyễn Văn B, bà C (vợ ông B), anh D (con ông B) tham gia bảo hiểm y tế từ ngày 01/01/2025 với thời gian 12 tháng, lương cơ sở là 2.340.000 đồng thì số tiền ghi tại cột 6 như sau:
Ông B là: 2.340.000 đồng; Bà C là: 1.638.000 đồng; Anh D là: 1.404.000 đồng.
- Các cột 5, 6, 7: Ghi phụ cấp chức vụ; phụ cấp thâm niên vượt khung, thâm niên nghề bằng tỷ lệ phần trăm (%) vào cột tương ứng, nếu không hưởng phụ cấp nào thì bỏ trống.
- Cột 8: Ghi phụ cấp lương và các khoản thu nhập bổ sung theo quy định của pháp luật lao động (nếu có).
- Cột 9: ghi tháng năm bắt đầu tham gia.
- Cột 10: đối với đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ, tham gia bảo hiểm y tế nhóm tự đóng bảo hiểm y tế (nếu có) ghi tỷ lệ % ngân sách nhà nước hỗ trợ (bao gồm cả ngân sách nhà nước địa phương hỗ trợ thêm); các đối tượng khác để trống.
- Cột 11, 12: người tham gia đăng ký nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy thì đánh dấu X vào cột tương ứng.
- Cột 13: ghi chú.
Đối với người lao động: ghi số; ngày, tháng, năm của hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc (ghi rõ thời hạn hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc từ ngày, tháng, năm đến ngày, tháng, năm) hoặc quyết định (tuyển dụng, tiếp nhận); tạm hoãn hợp đồng lao động, nghỉ việc không hưởng lương, ... Ghi rõ thời gian (từ ngày, tháng, năm đến ngày, tháng, năm) nghỉ ốm, đau, thai sản hưởng chế độ bảo hiểm xã hội; đối với người lao động khi bị mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày đang trong thời gian nằm viện kèm theo giấy tờ chứng minh.
+ Đối với đối tượng được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế cao hơn (nếu có): ghi giấy tờ chứng minh như người có công, cựu chiến binh,...
+ Đối với người chỉ tham gia bảo hiểm y tế được ngân sách nhà nước hỗ trợ, tham gia bảo hiểm y tế nhóm tự đóng bảo hiểm y tế: ghi số tháng thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng tương ứng với số tiền đóng.
c) Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- (1) Tăng:
+ Ghi thứ tự tăng người tham gia bảo hiểm y tế.
+ Ghi thứ tự tăng tiền lương.
- (2) Giảm:
+ Ghi thứ tự giảm người tham gia bảo hiểm y tế.
+ Ghi thứ tự giảm tiền lương.
Lưu ý: Trường hợp thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì ghi cột B, cột 1, cột 3 và ghi nội dung thay đổi vào cột 12, các cột khác bỏ trống.
d) Sau khi hoàn tất việc kê khai, ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu.

Thông tin mẫu
Tên mẫu	MẪU DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Cơ sở PL	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật: Nghị định 188/2025/NĐ-CP
Lượt xem	240
Lượt tải	214

FILE TẢI VỀ

File MẪU DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ (.doc/.docx)

Hãy để lại comment bên dưới nếu bạn thấy tài liệu này hữu ích!

Bạn thân mến!

Đội ngũ Trợ Lý Luật đã dành rất nhiều tâm huyết để xây dựng thư viện biểu mẫu này và cung cấp đến cho bạn hoàn toàn miễn phí. Nếu file biểu mẫu này giúp ích được cho công việc của bạn, đừng tiếc 5 giây để lại 1 bình luận cảm ơn để ủng hộ đội ngũ Trợ Lý Luật nhé!