Văn bản Biểu mẫu Bài viết

Tên văn bản

Tên biểu mẫu

Tên bài viết

MẪU DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Tên mẫu	MẪU DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
Lĩnh vực	Lao Động - Bảo Hiểm
Cơ sở pháp lý
Mô tả	Mẫu danh sách đề nghị giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe là tài liệu pháp lý dùng để đăng ký các quyền lợi bảo hiểm xã hội. Người lao động cần điền thông tin cá nhân, lý do đề nghị và gửi đến cơ quan chức năng để được xem xét và phê duyệt.
Trường hợp sử dụng Dùng trong trường hợp nào?	- Đề nghị hưởng chế độ ốm đau cho người lao động - Đề nghị hưởng chế độ thai sản cho lao động nữ sinh con - Đề nghị hưởng chế độ dưỡng sức sau thai sản - Đề nghị hưởng chế độ phục hồi sức khỏe sau ốm đau - Đề nghị điều chỉnh mức hưởng trợ cấp do tính sai mức hưởng - Đề nghị điều chỉnh chế độ do phát sinh hồ sơ mới - Đề nghị điều chỉnh chế độ do thay đổi tiền lương - Đề nghị điều chỉnh chế độ do thay đổi số ngày nghỉ hưởng trợ cấp - Đề nghị hưởng chế độ cho người lao động nghỉ chăm sóc con ốm - Đề nghị hưởng chế độ cho lao động nữ mang thai hộ sinh con - Đề nghị hưởng chế độ cho người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con - Đề nghị hưởng chế độ cho lao động nam nghỉ khi vợ sinh con - Đề nghị hưởng chế độ cho người lao động nghỉ vì tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
Cơ quan tiếp nhận Nộp tại đâu?	Bảo hiểm xã hội.

Nội dung

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, 
DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
Đợt...…..tháng…….năm……….
Số tài khoản:……………………….Mở tại:……………………………Chi nhánh:..................................

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT
								
HƯỚNG DẪN LẬP, TRÁCH NHIỆM GHI DANH SÁCH  ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT 
HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC, PHỤC HỒI SỨC KHỎE
(Mẫu số: 01B-HSB)
1. Mục đích: Là căn cứ để giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe đối với người lao động trong đơn vị. 
2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi
Danh sách này do đơn vị lập cho từng đợt đảm bảo thời hạn quy định tại Điều 102 Luật BHXH. 
Góc trên, bên trái của danh sách phải ghi rõ tên đơn vị, mã số đơn vị đăng ký tham gia BHXH, số điện thoại liên hệ.
Phần đầu: Ghi rõ đợt trong tháng, năm đề nghị xét duyệt; số hiệu tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng nơi đơn vị mở tài khoản để làm cơ sở cho cơ quan BHXH chuyển tiền (trong trường hợp người lao động không có tài khoản cá nhân).
Cơ sở để lập danh sách ở phần này là hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe và bảng chấm công, bảng lương trích nộp BHXH của đơn vị. 
Lưu ý: Đối với trường hợp giao dịch điện tử kèm hồ sơ giấy, khi lập danh sách này phải phân loại chế độ phát sinh theo trình tự ghi trong danh sách, những nội dung không phát sinh chế độ thì không cần hiển thị; đơn vị tập hợp hồ sơ đề nghị hưởng chế độ của người lao động để nộp cho cơ quan BHXH theo trình tự ghi trong danh sách.
PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH
Phần này gồm danh sách người lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ mới phát sinh trong đợt.
Cột A : Ghi số thứ tự
Cột B: Ghi Họ và Tên của người lao động trong đơn vị đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.
Cột 1: Ghi mã số BHXH của người lao động trong đơn vị đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH. 
Cột 2: Ghi ngày/tháng/năm đầu tiên người lao động thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định;
Cột 3: Ghi ngày/tháng/năm cuối cùng người lao động thực tế nghỉ hưởng chế độ theo quy định. 
Cột 4: Ghi tổng số ngày thực tế người lao động nghỉ việc trong kỳ đề nghị giải quyết. Nếu nghỉ việc dưới 01 tháng ghi tổng số ngày nghỉ, nếu nghỉ việc trên 01 tháng ghi số tháng  nghỉ và số ngày lẻ nếu có. Ví dụ: Người lao động thực tế nghỉ việc 10 ngày đề nghị giải quyết hưởng chế độ thì ghi: 10; Người lao động thực tế nghỉ việc 01 tháng 10 ngày đề nghị giải quyết hưởng chế độ thì ghi 1-10. Cộng tổng ở từng loại chế độ.
Cột C: Ghi số tài khoản, tên ngân hàng, chi nhánh nơi người lao động mở tài khoản; trường hợp người lao động không có tài khoản cá nhân thì bỏ trống.
Ví dụ: Số tài khoản 12345678xxx, ngân hàng Nông nghiệp và phát triển nông thôn chi nhánh Thăng Long
Cột D:  Ghi chỉ tiêu xác định điều kiện, mức hưởng (Chỉ kê khai đối với đơn vị thực hiện giao dịch điện tử không gửi kèm theo chứng từ giấy): 
+ Đối với người hưởng chế độ ốm đau:
* Ghi đúng mã bệnh được ghi trong hồ sơ. Trường hợp trong hồ sơ không ghi mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh.
* Trường hợp nghỉ việc để chăm sóc con ốm thì ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 08 tháng 7 năm  2018  thì ghi: 08/7/2018 .
+ Đối với chế độ thai sản: 
* Đối với lao động nữ sinh con: 
 Trường hợp thông thường: Ghi ngày tháng năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018  thì ghi: 05/4/2018 
 Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm con chết, trường hợp sinh hoặc nhận nuôi từ hai con trở lên mà vẫn có con còn sống thì không phải nhập thông tin này. Vi dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 , chết ngày 15/7/2018  thì ghi: 05/4/2018  -15/7/2018 
 Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4, Khoản 6 Điều 34 Luật BHXH) ghi: Ghi ngày tháng năm sinh của con và ngày tháng năm mẹ chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 , mẹ chết ngày 15/7/2018  thì ghi: 05/4/2018  -15/7/2018.
Trường hợp mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (khoản 6 Điều 34 Luật BHXH): Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm mẹ được kết luận không còn đủ sức khỏe chăm con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 ,  ngày tháng năm của văn bản kết luận mẹ không còn đủ sức khỏe chăm con 15/7/2018  thì ghi: 05/4/2018  -15/7/2018.
* Đối  với nhận con nuôi: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày nhận nuôi con nuôi. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, nhận làm con nuôi ngày 12/6/2018  thì ghi: 05/4/2018  – 12/6/2018 
* Đối với lao động nữ mang thai hộ sinh con
Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 thì ghi: 05/4/2018
 Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm con chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, con chết ngày 15/5/2018  thì ghi: 05/4/2018  -15/5/2018 
* Đối với người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con: 
 Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm nhận con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 , nhận con ngày 15/5/2018  thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018 
 Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm con chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, con chết ngày 15/5/2018  thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018. 
Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm người mẹ nhờ mang thai hộ chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, người mẹ nhờ mang thai hộ chết ngày 15/5/2018  thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018. 
Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (điểm c khoản 1 Điều 4 Nghị định 115): Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm của người mẹ nhờ mang thai hộ được kết luận không còn đủ sức khỏe chăm con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, ngày tháng năm của văn bản kết luận mẹ không còn đủ sức khỏe chăm con 15/7/2018  thì ghi: 05/4/2018-15/7/2018.
* Đối với lao động nam, người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con; Đối với lao động nam, người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con
* Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau thai sản: Ghi ngày, tháng, năm trở lại làm việc sau ốm đau, thai sản 
* Đối với nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp: Ghi ngày, tháng, năm Hội đồng Giám định y khoa kết luận mức suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp .
Cột E: 
- Đối với trường hợp hưởng chế độ ốm đau:
+  Trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của người lao động không rơi vào ngày nghỉ hàng tuần theo quy định chung (ngày thứ Bảy và Chủ nhật) thì cần ghi rõ. Ví dụ: Ngày nghỉ hàng tuần vào ngày thứ Hai, thứ Năm hoặc Chủ nhật thì ghi: T2, T5 hoặc CN.
+ Trường hợp người lao động làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì ghi: PCKV 0,7.
+ Trường hợp con ốm: Ghi mã thẻ BHYT của con.
- Đối với trường hợp hưởng chế độ thai sản:
+ Trường hợp khám thai: Ghi rõ ngày nghỉ hàng tuần như trường hợp hưởng chế độ ốm đau.
+ Trường hợp mẹ chết sau khi sinh và mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh mà không tham gia BHXH bắt buộc: Ghi mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của mẹ hoặc của con.
+ Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh từ 3 con trở lên, tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết: Ghi số con được sinh.
+ Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con: ghi như trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh con; Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không tham gia BHXH bắt buộc thì ghi mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của người mẹ nhờ mang thai hộ hoặc của con.
+ Trường hợp lao động nam, người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con: Ghi rõ ngày nghỉ hàng tuần như trường hợp hưởng chế độ ốm đau và mã số BHXH.
+ Trường hợp lao động nam, người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con: Ghi số con được sinh, nhận; nếu vợ sinh, nhận một con thì không phải ghi số con và mặc nhiên được hiểu là vợ sinh, nhận 1 con. Đồng thời ghi mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của người mẹ hoặc của con.
PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT 
Phần danh sách này được lập đối với người lao động đã được cơ quan BHXH giải quyết hưởng trợ cấp trong các đợt trước nhưng do tính sai mức hưởng hoặc phát sinh về hồ sơ, về chế độ hoặc tiền lương... làm thay đổi mức hưởng, phải điều chỉnh lại theo quy định. 
Cột A, B, 1, C: Ghi như hướng dẫn tại Phần I.
Cột 2: Ghi Đợt/tháng/năm cơ quan BHXH đã xét duyệt được tính hưởng trợ cấp trước đây trên Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức, phục hồi sức khỏe (mẫu C70b-HD tương ứng đợt xét duyệt lần trước của cơ quan BHXH) mà có tên người lao động được đề nghị điều chỉnh trong đợt này. Ví dụ: Đợt 3 tháng 02 năm 2018 thì ghi: 3/02/2018.
Cột 3: Ghi lý do đề nghị  điều chỉnh như: 
+ Điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp do đơn vị chưa kịp thời báo tăng; do người lao động mới nộp thêm giấy ra viện…
 + Điều chỉnh giảm mức hưởng trợ cấp do giảm mức đóng BHXH nhưng đơn vị chưa báo giảm kịp thời, đơn vị lập nhầm chế độ hưởng, lập trùng hồ sơ; xác định không đúng số ngày nghỉ hưởng trợ cấp... 
Phần cuối danh sách phải có chữ ký số của Thủ trưởng đơn vị là người chịu trách nhiệm về các thông tin nêu trong danh sách; trường hợp đơn vị không thực hiện giao dịch điện tử thì Thủ trưởng đơn vị ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.
Ghi chú: Trong quá trình thực hiện, mẫu này và nội dung hướng dẫn lập mẫu có thể được sửa đổi, bổ sung bằng văn bản cá biệt cho phù hợp với yêu cầu phát sinh trong thực tiễn theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

Nguồn: Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019

Thông tin mẫu
Tên mẫu	MẪU DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE
Cơ sở PL	Trích từ phụ lục hoặc dựa theo hướng dẫn từ văn bản pháp luật:
Lượt xem	402
Lượt tải	368

FILE TẢI VỀ

File MẪU DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE (.doc/.docx)

Hãy để lại comment bên dưới nếu bạn thấy tài liệu này hữu ích!

Bạn thân mến!

Đội ngũ Trợ Lý Luật đã dành rất nhiều tâm huyết để xây dựng thư viện biểu mẫu này và cung cấp đến cho bạn hoàn toàn miễn phí. Nếu file biểu mẫu này giúp ích được cho công việc của bạn, đừng tiếc 5 giây để lại 1 bình luận cảm ơn để ủng hộ đội ngũ Trợ Lý Luật nhé!